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1、医院感染质控员会议,2015年4月,会议主要内容：,一、2014年院感工作汇报及2015年重点工作（及存在问题分析） 二、院感三级管理体系，进一步明确监控医生及护士的职责 三、关于医院感染漏报 四、医务人员手卫生正确率和依从性,2,2014年院感主要重点工作汇报,质量控制：每月将质控考核结果汇总上报，奖罚分明，1-10月全院各科室共扣除绩效考核114分，奖励4850元 ；每天对报告的感染病例、入院后体温超过38的住院患者逐一进行审核。1-10月共查阅上报感染病例512例，审核、追踪体温超过38的患者病历1808份。,3,质控检查中常出现的问题,1、医院感染管理手册填写问题：手卫生依从性计算有误
2、；医院感染病例记录与院感办不相符；每月小组活动存在应付现象，未学习法规、标准也未按近期疫情学习相关传染病防控知识，或者对本月院感病历数骤增分析原因、商讨对策；质控医生及质控护士应每月对全科医院感染相关工作进行一次自查，记录存在问题，对存在问题的原因进行分析，并提出整改措施，随后还需对整改后情况进行追踪。,4,2、当物体表面被患者体液、血液、分泌物、排泄物污染，应先用含氯消毒液覆盖10分钟后，用软纸擦掉（扔医疗废物桶），再用抹布或拖布擦拭。,5,3、个别科室每日上午配液时将碘伏棉球或棉签浸泡后，放在敞开的容器内；（见下图）仍有一个注射器用于数瓶液体的配置的现象；（见下图）个别科室仪器和设备未每日
3、清洁、消毒。,6,7,明显三处违规：1、配液后注射器未及时撤除；2、将碘伏浸泡后备用（瓶口消毒），浸泡碘伏容器为药品的盒，非清洁、消毒。3、治疗盘暂作为医疗废物暂存点，二次处理易职业暴露，并且洁污交叉。,8,4、个别病房无医疗废物收集盒；盛装的医疗废物不得超过包装物或者容器的3/4。个别科室锐器盒未加盖，有时过满；个别科室医疗废物袋未有效封口；包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。,9,5、个别科室医护人员尤其是医生，对医院感染知识的学习不够，参加培训、考试不积极主动。6、职业防护方面：手术室的花帽不允许戴出手术室，其他科室人员不得戴手术室花帽；
4、手术衣裤不得穿出手术室；规范佩戴口罩。应落实针刺伤防护的各项措施。7、手卫生正确率及依从性不够，干手纸用完应及时添加；不得使用肥皂洗手（因无法保证肥皂干燥）。,10,各类监测,2014年1-10月共发生院感病例512例，546例次，感染发病率2.09%，感染例次率为2.23%。2014年3月完成现患率调查，应查病例数927，实查926，实查率99.89%，感染27人，感染率2.9%；与全疆院感质控中心提供的疆内同级医院数据相比较，各项数据相符。,11,按照三级综合医院评审标准及细则的要求，制定了对重点环节、重点人群、与高危险因素的监测计划并落实：ICU“三管”监测：使用中心静脉导管病人日数15
5、42，导管相关血流感染15例，千日感染率为9.73；使用呼吸机病人日数1765,发生呼吸机相关肺炎14例，千日感染率为7.93；使用留置导尿管病人日数2436，导尿管相关尿路感染5例，千日感染率为2.05。中心静脉及呼吸机相关感染较去年同期的12.61和12.63均有所下降，但导尿管相关尿路感染较去年同期略有上升。,12,手术风险评估：对1-10月 3948 例手术NNIS分级分析，感染率为 0.15 %。2014年9月已制定手术风险评估方案，并实施中 ，已召开两次风险评估例会。多重耐药菌：对多重耐药菌医院感染控制有监管与改进，1-10月细菌室共检测出684人1543株多重耐药菌，排名前五位的
6、多重耐药菌分别是：大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。院感办进行隔离措施督查390人，占57%，监管防控措施合格率为98 %。,13,细菌学监测：医务人员手 90 件，合格 63 件，合格率70.0%；物体表面 81 件，合格 67 件，合格率82.7%；使用中消毒液 50 件，合格 49 件，合格率98.0%；各类内窥镜 28 件，合格 26 件，合格率96.3%；压力灭菌器生物监测30件，合格30件，合格率100%；清洗后器械物理监测50件；空气23 间（ 109 平皿），合格率91.3% ；监测紫外线灯管 559 支，合格率96.6%，不合格 19 支，
7、均已及时反馈科室护士长，进行更换。污水检测情况：每季度进行大肠菌落数检测，每季度和每半年进行沙门氏菌和志贺氏菌检测；统计医疗废物：1-10月共计79047.4公斤。,14,加强清洁、消毒、灭菌及隔离的督导工作；每季度对消毒药品和器械使用效果及资质进行核查，2014年6月在设备科及纪检的组织下，已对我院消毒药剂重新进行招标，以保证产品合格、有效。对使用中的空气消毒机、生物安全柜、腔镜储镜柜等已要求医工科督促厂家每半年进行一次维护和维修，也请科室提请医工科及时维护。职业防护：1-10月发生职业暴露 25 例，较2013年增加2例；2014年发生职业暴露以护士及实习护士发生比例较高，共16人，占65
8、%，医师7人，保洁员2人 。,15,2015年主要工作,继续巩固等级医院评审以来医院感染取得的成绩，运用PDCA管理工具，加强对手术风险、重点科室、重点人群、危险因素的评估工作；加强对多重耐药菌防控工作；提高手卫生正确率及依从性 ；完善各项监测项目；修订制度、流程；完善质控考核评价标准；完成预防与控制医院感染行动计划实施方案（2012-2015）的各项工作任务 。,16,医院感染管理组织机构（三级组织结构及其作用）,医院感染管理委员会,临床科室医院感染管理小组,降低医院感染发生率,监控医生,监控护士,决 策,督 导,落 实,医院感染管理科,17,医院感染管理小组职责,1、制定本科室医院感染管理
9、制度，并负责具体落实。 2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。 3、按要求对医院感染病例进行登记及上报。 4、督促疑似或确认医院感染病例留取标本，进行细菌学检验和药敏试验。 5、监督检查本科室抗生素使用及手卫生执行情况。 6、组织和参加有关医院感染相关知识的学习培训。 7、督查无菌操作执行情况，做好本科室保洁人员、陪护人员、探视者的宣教等工作。 8、配合院感办做好各项监测工作及现患率调查工作。小组每月活动一次：包括院感知识学习、院感病例讨论；手卫生依从性、质控检查等，对存在问题应进行真实分析、有效整改和评价。,18,院感质控医生职责,1、
10、在科主任、护士长和医院感染管理科专职人员指导下开展工作。 2、负责督查医生抗菌药物的合理应用、无菌操作及手卫生执行情况。 3、负责督查医生发现医院感染病例、疑有医院感时，及时做细菌培养及药敏试验等必要的检查，以明确诊断、及时报告。 4、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。 5、发现医院感染暴发流行时应立即报告院感办，并协助做好流行病学调查，积极采取控制措施。 6、负责组织本科室人员参加院内院感培训，负责本科室人员医院感染知识的宣传教育。 7、协助药剂科、院感办、细菌室做好抗菌药物合理使用及耐药菌管理工作，对医院感染管理工作提出意见和建议。 8、配合院感办人员做好每年一次的现患率调查工作。,1
11、9,院感质控护士职责,1、在护士长及院感办专职人员的指导下开展工作。2、负责本科室医院感染病例监测及资料的收集，并及时记录。3、负责督查无菌操作及消毒隔离工作质量及手卫生执行情况，发现问题及时解决，把好质量关。4、发现疑似医院感染暴发时应立即反映，并协助专职人员做好流行病学调查，调查发病原因，并积极采取控制措施。5、负责本科室医院感染防控知识的宣传教育工作。6、负责本科室医院感染知识的培训工作。7、督导多重耐药菌的隔离落实工作。8、协助院感办人员完成各项监测工作。9、对医院感染管理工作提出意见和建议。,20,关于医院感染漏报,2014年2月查阅全院出院病历826份，占出院病历的49.2%，查出
12、漏报病例10份，漏报率为13.51%。2015年1月查阅全院出院病历959份，占出院病历的40.29%，查出漏报病例19份，漏报率为35.84%。 违反了卫生部医院感染漏报率20%的要求,21,分析漏报原因,22,新疆医科大学第五附属医院预防与控制医院感染行动计划实施方案（2012-2015）,至2012年底全院手卫生设施配置全部符合要求；医务人员手卫生依从性力争2013年底预计达到50%，2014年底达到70%，2015年底达到90%。等级医院评审要求：医务人员洗手正确率95%全员手卫生依从性95% 重点科室医务人员手卫生正确率达100%,23,关于手卫生正确率,1、院感专职人员每周到科室抽
13、查正确率，填表、汇总，六步（或七步）洗手法均可。,24,2、手卫生依从性,第一种方法是通过科室领用洗手液、免洗速干手消毒剂和干手纸的量估算第二种方法是随机观察的方法：利用上方表格暗访。,25,这不是一个人的问题，也不是一个科室的问题，而是一个共性问题！,现状冰山图,意识不到洗手的重要性！,宣传不到位，洗手意识差，没有养成习惯！,接触病人及其周围环境后未洗手！,26,快节奏工作手卫生规范性差,管理者重视度不够,宣传、学习不到位,意识不到洗手的重要性,医院设施少且老旧,实习、轮转人员培训不到位,科室消耗过大洗手液及免洗消毒凝胶节约使用,科室团队影响力高年资护士影响低年资护士,因果关联分析图,27,手卫生消毒标准化流程,有明显污染时,没有明显污染时,取3-5ml左右的快速手消毒剂于掌心；,取3-5ml左右洗手液于掌心；,取下手上的饰物及手表，打开水龙头，弄湿双手。,严格按照七步洗手法的揉搓步骤进行揉搓；,每个步骤充分搓洗1015s指夹、指缝、拇指、指关节等,揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。,流动水冲洗。,必要时增加对手腕的清洗。,标准化之流程图,28,X,29,1、院感专职人员每周到科室抽查正确率，填表、汇总，六步（或七步）洗手法，需注意：,X,30,X,31,X,32,X,33,Thank You !,34,
