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1、新生儿肺炎,儿科疾病查房杨晓文,Page 2,查房者：杨晓文,职称：护师,查房时间：2017年5月28日,查房学时：1学时,护理教学查房教案,查房题目：新生儿肺炎,Page 3,了解新生儿肺炎的常见病因,掌握新生儿肺炎的临床表现,掌握新生儿肺炎的护理措施,掌握新生儿肺炎的健康教育,查房目标,掌握新生儿肺炎的概念,定义,新生儿肺炎是新生儿期的常见病，以弥散性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及时诊断和处理。新生儿肺炎是新生儿期最常见的一种严重呼吸道疾病。由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。,Page 4,病因,新生儿感染性肺炎可分为产前
2、产时感染（指胎儿在宫内或通过产道时感染的肺炎）和产后感染两类,Page 5,出生后感染的肺炎以金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌为主，亦可有病毒和真菌感染，医源性感染以绿脓杆菌感染多见。,Page 6,临床症状,一、产前感染性肺炎：临床表现差异很大。多在生后24小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难、体温不稳定、反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸困难、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸，脾肿大和脑膜炎等多系统受累，也有生后数月进展为慢性肺炎。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。X线胸片常显示为
3、间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。,Page 7,二、分娩过程中感染性肺炎：发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后35天发病。型疱疹病毒感染多在生后510天，而衣原体感染潜伏期则长达312周。,Page 8,三、产后感染的病因1、新生儿与呼吸道感染患者如父母、家人或医护人员密切接处后受到感染。2、新生儿患败血症，经血行传播到肺部而致肺炎。3、在复苏抢救过程中，因医疗器械、用物等消毒不严，或不遵守无菌操作原则而导致医源性感染，近年有增多趋势。,Page 9,产后感染性肺炎：表现为发热或体温不升，呼吸浅促，鼻翼煽动，口周发绀，口吐白沫，食欲差，易呛奶、呕
4、吐。病情严重者可出现呼吸困难，呼吸骤停，三凹征，甚至呼吸衰竭和心力衰竭，肺部可闻及细湿罗音。金黄色葡萄球菌感染可合并脓胸、肺脓肿、脓气胸。,Page 10,实验室检查,（1）血象白细胞总数细菌感染大多增加，病毒感染正常或降低（2）病原学诊断采集鼻咽部分泌物进行细菌培养、病毒分离，进行诊断。（3）荧光抗体和血清抗体检查IgG、IgM增高，脐血IgM200300mg/L。其中特异性IgM增高对宫内感染诊断有意义。（4）血气分析及电解质：常有低氧血症或高碳酸血症，PH降低，可伴有电解质紊乱。,Page 11,2、X线胸片检查：（1）支气管肺炎出生后感染性肺炎，X线胸片可见弥漫性、深浅不一的模糊影，或
5、者两肺广泛点状或大小不一的浸润影。少数可见大叶实变影。通过羊水感染的肺炎，X线胸片可见两侧肺纹理增粗，多变现为支气管肺炎改变。（2）间质性肺炎宫内病毒感染者，X线胸片表现为间质性肺炎改变。,Page 12,健康史,询问母亲孕期尤其是孕后期有无感染病史如巨细胞病毒或弓形虫等感染，有无羊膜早破询问羊水颜色、性质、有无宫内窘迫或产时窒息了解Apgar评分了解生后新生儿有无脐部或皮肤等感染史及呼吸道感染性疾病接触史有无长期住院、气管插管等医源性感染的因素,Page 13,治疗原则,Page 14,新生儿肺炎的治疗原则是合理应用抗生素，根据不同病原菌选择有效的抗生素，早期治疗，足疗程，可根据病情选择治疗
6、方案，同时还应对症治疗如给氧，雾化吸入，注意保暖和合理喂养。,重症并发呼吸衰竭者，可给以正压通气治疗,Page 15,心力衰竭,病理基础通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒，同时病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素等也参与。,诊断标准心率突然超过180次/分，或已超过200次/ 分呼吸突然加快，超过60次/分突然极度烦躁不安明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉， 指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿 少或无有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大肝脏迅速增大，下肢、颜面水肿有前5项即可诊断心衰,呼吸衰竭,呼吸系统O2与CO2交换功能障碍机理
7、：肺泡炎气体弥散换气障碍低氧血症肺泡炎、细支气管炎渗出气管、细支气管堵塞通气障碍高碳酸血症脑水肿呼吸中枢受累中枢性呼衰,呼吸衰竭临床表现：1、单纯呼衰2、急性肺损伤（ALI）ARDS呼衰的临床表现主要取决于PaO2降低，PaCO2升高和PH变化对肺、心、肾、脑等敏感器官功能的影响。,呼吸系统喘息、呼气性呻吟、呼吸音减弱或消失鼻翼扇动、三凹征、呼吸过慢或停止发绀中枢躁动、激惹、头痛、意识模糊抽搐、昏迷心脏心动过缓或心动过速低血压或高血压,胃肠功能衰竭,多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，表现为呕咖啡色液体，严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重破坏
8、者多48小时死亡，故早期诊断非常重要。机理：微循环障碍应激性溃疡、肠道屏障障碍肠内细菌及毒素血循环多发G-败血症。,临床表现： 重症肺炎病人，出现微循环障碍的症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音降低、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。,Page 23,病例汇报,科室：新儿科床号：822床姓名：吕有涵性别：男年龄：17天入院日期：2017年5月22日诊断：新生儿肺炎,Page 24,简要病史,病史：新病人，女性，17天，因“咳嗽5天”，门诊胸片报告单：新生儿肺炎，拟“新生儿肺炎”收住院。生命体征：T 37.3 P 132次/分 R 52次/分 BP90/42mmHg查体：患儿面色略黄染，反应
9、好，哭声婉转，双肺可闻及湿性啰音，有阵发性咳嗽，伴痰鸣，偶有气促，偶有呛奶，颜面部可见散在性皮疹伴颈部数颗脓疱疹，予碘伏外涂，脐部干燥、已脱落,Page 25,入院处置：完善血常规、血CRP、血生化、血气分析、大小便常规、痰培养+药敏等相关辅助检查进一步协助诊疗；予经皮血氧饱和度监测、叩背Q8h、吸痰Q8h；予拉氧头孢针0.1g iv泵bid、氨溴索5mg iv 泵bid、氧气雾化吸入bid等处理；密切观察患儿咳嗽气促及生命体征等病情变化。,Page 26,5月22日体温波动在37.0-37.3，偶有鼻塞，时有阵发性咳嗽较剧，吸痰Q8h，大量白色粘液伴少许黄色粘液、中等量白色粘液、中等量白色粘
10、液，解黄色稀便5次，肛周皮肤略红 5月23日体温波动在37.0-37.4，偶有鼻塞伴流涕，时有阵发性咳嗽略剧，吃奶后易剧烈咳嗽，吸痰Q8h，中等量白色粘液、少量白色粘液，解黄色稀便4次 5月24日体温波动在37.1-37.5，偶有鼻塞伴流涕，时有阵发性咳嗽较剧，吃奶易呛咳，吸痰Q8h，中等量白色粘液、少量白色粘液，腹部略胀，质软，解黄色稀便4次 ,Page 27,5月25日体温波动在37.0-37.3，未见鼻塞，时有阵发性咳嗽较剧，吸痰bid, 均为少量白色粘液，吃奶完成可，腹部略胀，解黄色软便3次 5月26日，阵发性咳嗽较剧，中等量白色粘液、少量白色粘液， 5月28号，时有阵发性咳嗽，较剧，
11、吸痰为大量白色粘液，腹部略胀，医嘱予肛管排气一次，为中等量气体伴中等量草绿色便，处理后缓解，22:00家属要求转上级医院继续治疗,Page 28,辅助检查,5.22血常规：白细胞 13.29X10*9/L、淋巴细胞计数5.46 X10*9/L CRP0.5mg/L ；PCT0.05ng/ml5.24痰培养：阴沟肠杆菌5.27血常规：白细胞 15.26X10*9/L、淋巴细胞计数8.36 X10*9/L CRP0.59mg/L 5.28 血培养：培养五天无细菌生长；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 35U/L,亚型肌酸激酶比值0.28；肺炎支原体抗体：1:8,Page 29,护理诊断,1.清理呼吸道无效
12、：与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关。 2.有体温改变的危险：与感染有关。 3.气体交换受损：与肺部炎症有关 5.营养失调：低于机体需要量，与摄入困难、消耗增加有关。 6.潜在并发症：心力衰竭、中毒性肠麻痹 7.有皮肤完整性受损的危险：予大便性状改变等有关,Page 30,护理措施（一）,及时有效清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者应采用雾化吸入（雾化时间每次不超过15分钟，以免引起肺水肿），以湿化气道，促进分泌物排出。加强呼吸道管理。抬高头位，经常翻身、拍背。喂奶后及时巡视，防止呛奶。遵医嘱定时吸痰，吸痰动作要轻，避免过分刺激, 保持呼吸道通畅,Page 31,护理措施（二）,根据病情
13、和血氧监测情况采用鼻导管（氧流量0.5-1L/min）、面罩（2-3L/min）、头罩（5-8L/min）等方法给氧，使PaO2维持在6080mmHg至青紫消失为止；重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气。给氧浓度不宜过高，时间不宜太长，以免发生早产儿视网膜病、支气管肺发育不良等并发症。, 合理用氧，改善呼吸功能,Page 32,七、护理措施（三）,保持安静,保持安静减少氧耗，避免剧烈哭闹，必要时遵医嘱使用镇静剂,Page 33,七、护理措施（四）,1做好呼吸道隔离，病房温度调至24左右，湿度50%60%，以防空气干燥刺激气管黏膜，抑制纤毛排痰功能，导致呼吸道分泌物粘稠，不易咳出。病房每日通风两次。
14、2密切观察患儿的体温变化并记录。根据病情不同，采取相应方法维持正常体温。3遵医嘱予抗感染治疗。, 合适的环境温度,Page 34,护理措施（五）,患儿易呛奶喂奶时应将头部抬高或抱起，并少量多餐耐心间隙喂奶，不宜过饱，以免影响呼吸和引起呕吐、吸入。呛奶严重或呼吸困难明显者可鼻饲。进食少者根据不同日龄、体重、对液量的具体要求给予静脉补液，重症肺炎补液时适当控制输液速度避免诱发心力衰竭。, 耐心喂养，保证营养供给,Page 35,护理措施（六）,及时发现异常并积极处理，监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测、动脉血气，记录出入量。, 密切观察病情,Page 36,护理措施（六）, 注意观察,1、
15、呼吸系统表现是否改善，如青紫、呼吸困难、咳嗽有无改善2、全身症状是否好转如反应、体温、进奶量、腹胀情况，大小便3、观察有无并发症,Page 37,护理措施（六）,1、有无面色苍白或发绀加重、烦躁、短期内呼吸明显加快，心率加快，肝脏增大，提示并发心力衰竭，应配合做好给氧、镇静、强心、利尿等处理2、烦躁不安、突然呼吸困难伴青紫加重、一侧胸廓饱满及呼吸音降低可能并发气胸应立即做好胸腔穿刺或胸腔闭锁引流准备3、出现烦躁、前囟隆起、惊厥、昏迷、则可能并发中毒性脑病，遵医嘱止痉、脱水等治疗,Page 38,护理措施（六）,4、重症肺炎发生腹胀，可能存在中毒性肠麻痹或低血钾，严重时可使膈肌抬高，加重呼吸困难
16、，多为感染所致。一般采用禁食、胃肠减压、肛管排气，或者小剂量生理盐水灌肠后保留导管排气，有助于减轻腹胀。如为低钾所致腹胀者，应口服或者静脉补钾。,Page 39,护理措施（五）,1、要及时更换尿布，大小便后要用湿纸巾擦净臀部，涂抹山茶油。2、日常护理和操作时要注意避免损伤患儿皮肤。3、修剪患儿长指甲，避免患儿抓伤自身。, 皮肤护理,Page 40,健康教育,1.环境：患儿出院后，选择阳光充足、空气流通的房间为佳，保持室内环境清新，阳光充足，室温2224，湿度55%65%。 2.用药：用药要根据医嘱嘱咐，不宜随意增减。请勿在小儿哭闹时喂药，以免误吸入气管。 3.喂养：耐心喂养，以少量多餐为宜，奶
17、头孔大小合适。奶后轻拍小孩背部，排出咽下空气，避免溢奶，容易吐奶的患儿，抬高肩部，以促进胃排空减少吐奶的发生。,4.制定患儿家属正确叩背手法。经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻腔内的分泌物。 5.复查：出院时根据医嘱要求按时来院复查。 6.洗澡时注意室温、水温，关好门窗，动作轻快，及时擦干，注意保暖避免着凉。根据季节气候变化随时增加衣服，避免着凉或过热。少去公共场所，减少探视，避免接触呼吸道感染者。 7.按时接种疫苗。,Page 41,Page 42,谢谢观看,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(p
18、roblem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护
19、理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教
20、学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1
21、、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护
22、理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护
23、理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生
24、：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2
25、、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
