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1、肾内科-全科教学查房肾病综合征（nephrotic syndrome）,市人民医院,查房目的,明确临床诊断步骤,建立正确临床思维掌握肾病综合征定义、诊断及治疗熟悉肾病综合征相关并发症，并对疾病严重程度进行评估掌握肾病综合征的慢病管理要点掌握肾病综合征转诊原则,查房重点,临床诊断？ 鉴别诊断？ 治疗原则？ 病情评估？ 慢病管理及转诊？,查房步骤,一、汇报病历二、病房补充及相关体格检查三、讨论分析,病史补充,现病史：注意起病前情况？ 起病后的伴随症状？ 过程中的诊治情况？既往史：原有的疾病？个人史：职业及生活习惯？家族史：？,病例特点,病例特点： 1、症状 2、体征 3、实验室及辅助检查,问题一：
2、临床诊断,临床诊断：？依据： 实验室检查？、,定义,(1)大量蛋白尿：24小时尿蛋白超过 3.5g或 50mg/（kgd）(2) 低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L(3) 高脂血症(4) 水肿 其中 两项为诊断必备条件,检查结果判读,问题二：病因诊断？,原发性肾病综合征？继发性肾病综合征？ 症状、体征？ 实验室检查？,原发与继发的鉴别？,继发性肾病综合征？1、感染（细菌、病毒、寄生虫）2、药物3、毒素及过敏原4、肿瘤（实体瘤、血液系统肿瘤）5、系统性疾病（SLE、过敏性紫癜、血管炎等）6、代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症等）7、遗传性疾病（Alport综合征、指甲-髌骨综合征、先天 性
3、肾病综合征等）8、其他（妊高征、恶性肾小动脉硬化症等）,分类和常见病因,实验室检查,肝炎病毒检查代谢性疾病检查：血糖、甲功等免疫学检查：免疫全项自身抗体检查：自身抗体四项、抗ENA抗 体、血管炎（ANCA）二项、抗GBM抗体、抗磷脂抗体等,问题三：原发性肾病综合征病理,病理分型？,问题三：病理诊断,一、微小病变肾病二、系膜增生性肾炎三、膜增生性肾小球肾炎（又称系膜毛细 血管性肾小球肾炎）四、膜性肾病五、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,微小病变肾病,光镜 (LM) 肾小球基本正常免疫荧光(IFM) 没有免疫球蛋白沉积电镜(EM) 肾小球脏层细胞足突融合,膜性肾病,光镜 肾小球基底膜（GBM）弥
4、漫增厚 上皮细胞下免疫复合物形成“钉突样”改变 肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光 IgG和C3沿毛细血管壁颗粒样沉积电镜 GBM上皮下颗粒状电子致密物沉积,问题四：功能诊断？,慢性肾脏病定义，分期？,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease ）,定义 2002年K/DOQI指南1）肾损害3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。 2）GFR60ml/min/1.73m23个月有或无肾损害的证据。,Cockcroft-Gault公式：内生肌酐清除率 Ccr=(140-年龄)体重(
5、kg)/72Scr(mg/dl) ，女性0.85 简化MDRD公式： GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性) 血肌酐的单位换算：1mg/dL=88.41umol/L,问题五：肾综常见并发症,感染血栓及栓塞急性肾损伤蛋白质及脂代谢紊乱,感染并发症,常见原因？,感染,危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。,血栓、栓塞,成因？,血栓、栓塞,原因：肾病综合征时的高
6、凝状态。1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失合成3、血小板功能亢进4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管危害：影响肾病综合征的疗效和预后,急性肾损伤,定义？,急性肾损伤,定义 2002年K/DOQI指南 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,急性肾损伤,常见损伤因素？,急性肾损伤,1肾外因素:肾前性血流
7、动力学改变；肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，随之肾功能下降）； 肾毒性药物的作用（药物性急性间质性肾炎）。,急性肾损伤,2.肾内因素:肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，肾小管管腔高压；蛋白管型堵塞了肾小管；急进性肾小球肾炎为NS的原发病，肾功能迅速下降。个别肾实质性AFR常发生于病理较重，如膜增生性肾小球肾炎、局灶节段肾小球硬化等。,急性肾损伤,特发性肾衰机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿
8、或无尿，扩容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。,问题六：完整的诊断？,诊断？,诊断,原发性肾脏病 肾病综合征 慢性肾脏病1期,治疗原则,一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗 中医药治疗（雷公藤多甙）,问题七：一般治疗：饮食？,蛋白？热量？盐？水？,一般治疗,休息优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）；保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)；低盐饮食（3gd，一个矿泉水瓶盖）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。水：量出为入,对症治疗,利尿消肿 袢利尿药（呋塞米） 噻嗪类利尿药(氢氯
9、噻嗪） 保钾利尿药（螺内酯） 渗透性利尿药（低分子右旋糖酐） 提高血浆胶体渗透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利） ARB（氯沙坦、缬沙坦）血液净化治疗,问题八：对症之利尿及ACEI/ARB,合适的利尿速度？ 宜慢；快速利尿只适于肺水肿患者 全身严重浮肿：23L/d 腹水但外周水肿不明显：0.30.5L/dACEI/ARB使用注意事项?,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺）环孢素/他克莫司吗替麦考酚酯（骁悉）其他,问题九：肾病综合征激素使用原则？,起始足量 (1.0mg/Kg/d，812w)缓慢减量 (每12周减原剂量的10%
10、)长期维持 (以最小有效剂量10mg/d维持半年以上）,问题十：长期使用激素副作用？,皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿病、皮肤变薄等诱发或加重感染诱发或加重消化性溃疡诱发高血压和动脉硬化骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓诱发精神病和癫痫,激素副作用,骤然停药反应： 肾上腺皮质萎缩或功能不全。长期用药者减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全。如遇到应激状态，可因体内缺乏糖皮质激素而引发肾上腺危象发生。病情反跳现象。,问题十一：抗凝指征？,ALB小于20g/L膜性肾病：ALB小于25g/L其它,肾病综合征的抗凝治疗,肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物；发生血栓、栓塞者尽
11、早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,调脂药物使用,所有病人都需要调脂药物干预吗？哪些情况需要应用调脂药物？,问题十二：转诊与管理？,病情评估、转诊？慢病管理？预防及筛查？,病情严重性评估,1、评估生命体征，确认是否高危患者2、从合并症及并发症进行评估3、本身疾病进展情况评估4、治疗反应评估,转诊指征,高风险 并发症 进展快 治疗反应迟缓,转诊原则,初诊需要进一步明确病因需要进一步明确病理需要重复肾活检有感染、急性肾损伤、栓塞等并发症者难治性肾功能出现慢性化出现治疗相关并发症需调整治疗激素不耐受,筛查,定期筛查：成人每年检测尿常规1次机会性筛查：尿液泡沫增多、浮肿、尿量减
12、少、不明原因低白蛋白血症需筛查。,慢病管理,健康教育（肾病综合征生活指导：活动、生活起居、饮食、用药指导）定期随诊,课后作业,安徽省成人肾病综合征分级诊疗指南（2016年版）2010年成人原发性肾病综合征治疗专家共识,参考书,肾病综合征叶任高 杨念生 郑智华 主编肾脏病学 王海燕 主编,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工
13、作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么
14、样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学
15、查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物
16、品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况
17、,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（
18、查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教
19、学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1
20、、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
