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1、新生儿静脉输液安全管理,协和医院 NICU,1,现阶段我新生儿科主要输液工具：,2,曾经：“被动”静脉治疗,3,新生儿输液治疗最常见的并发症,Extravasations 渗出Phlebitis 静脉炎Infections 感染Occlusions 阻塞,4,5,新生儿使用钙剂后渗出,6,并发症出现的根本原因?,护士的疏忽? 静脉治疗评估不够，缺乏安全管理,7,现状“主动”静脉治疗,遵守静脉治疗护理评估流程早评估多因素考虑选择的导管适合病人且经济有效利用新技术,8,新生儿科静脉治疗安全管理,1、人员培训主动评估 规范流程2、输液中的监管高危药物 有效巡视3、定期专项督查护理部季度检查 科室内专
2、项检查,9,头静脉 直径 6mm 贵要静脉 直径 8mm 腋静脉 直径 16mm 锁骨下静脉 直径 19mm 无名静脉 直径 19mm 上腔静脉 直径 20mm,A血管的评估：静脉的粗细,患者因素,10,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉195ml/分肘部及上臂静脉100300ml/分锁骨下静脉10001500ml/分上腔静脉20002500ml/分,11,B治疗方案评估：药物PH值和渗透压,PH是衡量液体酸碱度的指标正常7.357.45PH9.0时，外周静脉会发生严重的静脉炎PH是引起外周静脉炎的主要因素,12,静脉炎与药物的化学特性,PH值：正常：7.357.45风险： PH8/ 6：
3、静脉炎增多. PH4.1或PH8将严重破坏组织细胞。常见的发疱性药物：钙剂、钾剂、多巴胺、 10%、20%、50%葡萄糖制剂等,13,临床常用药物的PH值,14,药物渗透压,渗透压表示液体中小颗粒的数量正常范围为240340mOsm/L(290mOsm/L)渗透压影响血管壁细胞水分子的移动研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,15,输注液体浓度与化学性静脉炎的关系,低度危险 450mOsm/L, 中等危险 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 高度危险600mOsm/L ：12.5%GS 625mOsm/L
4、, TPN 1400mOsm/L 渗透压900mOsm/L建议采用中心静脉通道,16,C静脉输液工具 评估,17,静脉穿刺工具的选择,留置针,18,uvc,19,uvc置管深度,：方法1：置管长度（cm）（3Wt9）/21方法2：置管长度（cm）1.5Wt5.6例如：体重1kg置管长度（319）/21 7cm,20,置管后护理,X摄片查看导管末端是否到达下腔静脉持续输液最低速度2毫升/小时每班交接导管深度并脐部护理观察残脐有无出血，有无腹胀及下肢循环情况常规可留置5-14天,21,UVC拔管,消毒残脐 拆线 拔管有阻力时稍停2分 钟或微微旋转导管拔出 导管末端培养 观察有无出血,22,外周导入
5、中心静脉置管术（PICC),23,现代静脉输液护理的三大目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,24,穿刺部位的准备,无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性,25,有效的洗手可减少50%的院内感染率,感染控制 洗手,26,感染控制建立无菌屏障,在中央静脉留置针穿刺时，操作者应佩戴无菌手套，穿长袖消毒衣及戴上口罩，并铺上大的无菌单。在中央静脉留置针操作时，大面积的无菌保护屏障可大大降低中央静脉留置针的感染率更换留置针敷料时，应佩戴手套,27,感染控制,消毒剂的应用皮肤消毒四种常用的皮肤消毒剂(INS)碘酊1-2%即刻起效，2分钟达到最佳效果 避免用于新生儿碘伏2分钟起效酒精即刻起效洗必泰十五秒起效,28,
6、感染控制,皮肤消毒的标准由内向外旋转涂擦消毒范围8-10cm直径,29,敷料,使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位，固定留置针当敷料变湿、脱落、或弄脏时，应及时更换每天在完整敷料表面触诊穿刺部位检查有否触痛尽量减低留置针敷料更换的频率，更换敷料时避免对穿刺部位的触摸，以防污染,30,美国有关留置针敷料更换标准,外周静脉留置针根据患者临床实际情况而定中央静脉留置针在美国，通常操作的方法为：纱布每48小时 更换一次透明敷料有中央静脉留置针的ICU病人-2次/周有中央静脉留置针的非ICU病人-最长可达7天/次动脉插管-敷料持续使用至整个留置期，如留置时间5天，2次/周更换敷料在敷料或病程录/护理记录上
7、，记录敷料更换时间,31,更换输液器具和输入液体,输液器具尽量减少留置针输液连接处的连接次数使用一次性输液器具每24小时更换输液器具(持续输液)输液肠外营养的脂质输液，要求在24小时内滴注完毕对于单独的脂肪乳剂，要求在12小时内滴注完毕,32,静脉输液渗漏的原因,机体因素,护士因素,输注液体及药物因素,33,静脉输液渗漏的原因,机体因素 危重新生儿及早产儿由于疾病本身的影响而导致全身或局部血液循环不良，血管通透性增加，机体抵抗力低下，皮肤粘膜的防疫能力下降，静脉输注药物时易引起输液性静脉炎，局部渗漏致皮下组织损伤 如危重新生儿处于休克状态、DIC等常导致全身或局部血液循环不良如肢端的水肿、硬肿
8、头皮的产瘤或帽状腱膜下血肿常导致头皮局部的血液循环不良 早产儿，特别是极低体重儿和超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输液时皮肤更容易起水泡,34,静脉输液渗漏的原因,输注液体及药物因素 如多巴胺、葡萄糖酸钙、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠、维生素C、静脉高营养等药物 都对新生儿及婴幼儿皮肤及血管具有强烈刺激性，在静脉输注时即使药物没有引起肉眼所见的渗出及漏出，都有可能引起局部皮肤苍白、长水疱或硬结、钙化等,35,静脉输液渗漏的原因,护士因素工作责任心不够、观察巡视不及时 病儿由于烦躁、哭闹、四肢活动明显等使局部发生摩擦而导致留置针对血管壁的损伤以及留置针
9、的移动使静脉输液渗漏，护士又未及时发现静脉输液部位渗漏工作经验不足：未及时识别局部肿胀.,36,新生儿静脉输液的护理安全管理,1 加强护理人员的培训 及时巡视，及早发现异常及时采取正确的补救措施2 严格执行静脉输液操作流程3 制定特殊药物静脉输液的管理4 对静脉输液渗漏及静脉炎的补救措施5 收集资料、不断总结经验教训,37,制定特殊药物静脉输液的管理（如：静脉输注10%的葡萄糖酸钙）,1.谁加药，谁负责2.用药前先评估病儿全身情况及血管状况，确保输液部位通畅，避免穿刺关节部位3.加药后加强巡视，巡视间隔时间不超过15分钟4.加强交接班5.发现问题及时处理：更换输液部位、局部封闭等6.培训护士：
10、新生儿静脉输注葡萄糖酸钙的风险与管理,38,加强对输液局部的管理,在输注药物前要确保头皮针或留置针在血管内（可先用NS试推），静脉输注药物时密切巡视局部皮肤状况，危重病儿常有头部和双下肢水肿，不易区分液体渗漏和体位性水肿，故不能只看有无回血，还应做对比观察，如对比相应局部组织厚薄度、松紧度、颜色深浅度，一旦发现局部有渗出或漏出现象，需立即更换输液部位,39,1、常规处理：,（1）立即停止注射，断开输液器，保留穿刺输液的 针头，连接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出。拔针后用干棉球按压3 min左右（2）抬高患肢促进血液回流，减少吸收，减轻症状（3）留存剩余的输液药液，供评
11、估渗漏药量使用 标记受影响的面积，拍照记录,立即通知医生（4）根据外渗药物的特性进行局部外敷,静脉输液治疗局部药物渗漏的处理,40,2、局部外敷,热敷：可加速外渗药液的吸收和分散，减轻外渗药液对局部的损伤，促进局部组织修复，促进血管扩张，增加药物的分散及吸收，降低外渗局部的毒性。常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。 去甲肾、多巴胺、KCl、CaCl2、及植物碱类化疗药物 冷敷：导致血管收缩，外渗范围局限，使药物逐渐通过局部血管及淋巴系统而消散。常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。 常用于20%甘露醇、NaHCO3、化疗药物等渗漏的早期,41,硫酸镁湿敷,硫酸镁能舒张血管平滑肌, 使痉挛的
12、外周血管扩张, 通过镁离子的透入, 改善组织与组织间隙细胞的渗透压, 达到局部渗出液的吸收和消肿目的。用于多巴胺、化疗药物、垂体后叶素、 KCl、CaCl2等药物所致的渗漏方法 ： 将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每46小时更换1次,持续湿敷,42,酚妥拉明局部湿敷（适用于血管收缩性药物）,方法： 取酚妥拉明1ml(10mg)加生理盐水50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30m in,每天3-4次,持续湿敷37d,43,喜疗妥外用,喜疗妥的成分为多磺酸基粘多糖, 能阻止炎症细胞在血管壁附着, 降低血液黏度, 增加血流量, 改善局部血液循环, 促进皮
13、肤营养供给,并能迅速缓解疼痛和压迫感, 对皮肤无刺激, 耐受性良好,44,不管何种药物引起的局部皮肤出现水泡, 变紫黑或坏死, 都要立即进行药物封闭, 外敷药物常用药物：普鲁卡因、透明质酸酶、利多卡因、地塞米松、酚妥拉明等,45,封闭治疗方法,使用方法：取玻璃酸酶1500单位+10ml 生水，稀释成每ml含玻璃酸酶150单位，从中取1ml，用25G（即4 1/2）针头分5次皮下放射状注射于液体渗漏处，每处0.2ml。注意避开血管处，并严格无菌技术操作，封闭范围略大于肿胀区。 操作后加强局部皮肤的消毒处理，班班交接,46,水泡的处理（小水泡）,对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持
14、局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）,47,水泡的处理（大水泡直径1cm以上）,伤口消毒4.5号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料,48,溃疡形成的处理,生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压必要时手术治疗,49,渗出药物为普通药物如抗生素、NS、5%GS等肿胀不明显时，应回抽，拔针。（如果局部皮肤张力较高，也可先用适当的拮抗剂如硫酸镁、酚妥拉明等外敷，待张力降低后再拔针，以免造成皮肤被撕破、损伤，对早产儿谨慎用冷 外渗液体为脂肪乳、血液制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀明显、皮肤颜色红润为发生变化时，立即回抽液体拔针，充分消毒后，用无菌注射器穿刺减压，使液体流出。根据药物性质选择药物外敷,注意！!,50,谢谢聆听！,51,
