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1、糖尿病肾病的防治策略,怀化市三医院肾内科,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因,任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题,Kimmelstiel-Wilson Node,GFR-loss ml/min/year per 1,73 m,Peterson, An
2、n Intern Med (1995) 123: 754,蛋白尿升高肾功能恶化,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,时间 (年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增厚,系膜增生),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr升高, GFR降低),初期肾病(高滤过,微量白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病肾病的分期( Mogensen),尿常规,蛋白（+）,临床肾病,重复1次,MAU检测,蛋白（-）,开始治疗,2次/3-6月内,MAU,重复1次,( - )
3、,(+),1/year,(+),(-),(-),(-),(+),(+),T2DM的DN筛查,开始治疗,糖尿病肾病 : 预防 治疗,糖尿病肾病的预防与治疗,糖尿病肾病的降血糖治疗(A),Kumamoto Study,研究对象：非肥胖T2DM，110例 102完成6年研究 设计类似于DCCT 胰岛素强化组与常规组结果：,DCCT 结果,结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发生和进展。,UKPDS控制血糖研究:强化控制血糖组：FBS 110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dL， 加降糖药物 结果 强化组 常规组 HbA1c 7.0% 7.9% FBS
4、 7.3 9.0 mmol/L,UKPDS,UKPDS结果:控制血糖,强化治疗组,UKPDS,UKPDS强化组与常规组比较,UKPDS,三项研究强化组血糖，HbA1c结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7,糖尿病肾病的降血压治疗(A),UKPDS: 控制血压的结果,所有微血管病变 37% ( p=0.0092 ) 视网膜病变进展（2级以上） 34% （ p=0.004 ) 视力恶化 47% （ p=0.004 ) 微量白蛋白尿（50mg/L） 29% （ p=0.009 ) 临床肾病（300mg/
5、L） 39% （ p=0.006 ),严格控制血压组144/82 (多下降10/5 ) 一般控制血压 154/87 严格控制血压对微血管病变的益处,UKPDS,延缓T2DM肾病进展的建议,其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量,NEJM 2002； 346： 1145,ACEI和ARB作用于RAS和KKS系统,肽链内切酶,血管舒张抗细胞增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗细胞增殖调节细胞凋亡,血管完整性 PA
6、I-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽(BK),激肽释放酶,BK B2受体,对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB,长期使用出现AngII ”逃逸”,完全彻底阻断RAS系统,RAS系统阻断-肾保护作用的关键,ACEI 还是 ARB ？,除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI 或 ARB无良好的ACEI 与 ARB的头对头研究比较，临床试验支持下述 观点：T1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEI能延缓肾病的进 展T2DM伴高血压，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延缓肾病 的进展T2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全（血清肌酐1.5m
7、g/dl）， ARB能延缓肾病的进展如果ACEI 或 ARB不能耐受，可以互相替换,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,为了延缓肾病的进展：DCCBs（钙离子拮抗剂）作起始治疗，其疗效并不好于安慰剂，所以这类药应限于ACEI或ARB使用后为了进一步降低血压者（B）,DCCBs,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,糖尿病肾病患者不能耐受ACEI或ARB时，可考虑使用非DCCBs，阻滞剂，或利尿剂来降低血压。,非DCCBs及其
8、他降压药,ACEI,ACEI: Serum Cr 30%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降,ACEI和ARB联合治疗,Steno-2 研究,试验设计,开放性对照平行试验，有160例有微量白蛋白尿的2型白人糖尿病患者参与患者随机分组，接受全科医师的常规治疗或Steno糖尿病中心的强化治疗,160,强化治疗组的干预措施,饮食干预：脂肪摄入量小于总热量的30；饱和脂肪酸小于总热量的10运动干预：30分钟轻中度运动，每周5次鼓励患者及家属戒烟所有患者使用相当于50mg bid开博通剂量的ACEI或相当于50mg bid 络沙坦剂量的ARB所有患者使用阿司匹林（除非有禁忌证）当HbA1c6.5%, 使用口
9、服药当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用胰岛素,第8年生化危险因素,糖化血红蛋白(%) 9.0 7.9收缩压(mmHg) 146 131 舒张压(mmHg) 78 73 总胆固醇(mmol/l) 5.6 4.1 LDL-Ch(mmol/l) 3.3 2.1 甘油三酯(mmol/l) 3.0 1.7尿白蛋白(mg/24h) 126 26,常规组 强化组,STENO-2,* Composite endpoint = CV death and amputation (with either therapy), and relative risk for organ damage (wit
10、h intensive therapy),Primary composite endpoint* (%),Follow-up (months),60,50,40,30,20,10,0,P = 0.007,0,12,24,36,48,60,72,84,96,Conventional treatmentIntensive treatment,Gaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 38393.,P=0.007,微血管并发症,肾病,视网膜病变,自主神经病变,周围神经病变,比数比,0.39,0.42,0.37,1.09,强化治疗较好,常规治疗较好,8年累计发病率,
11、ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,蛋白摄入量： CKD早期（1-3期）：0.8-1.0g/kg/d CKD晚期（4-5期）：0.8g/kg/d可以改善肾功能(减少尿蛋白,保护GFR) 50%以上为优质蛋白（易吸收，利用度高，含必需氨基酸丰富，种类齐全，比例适当，最好同时补充酮酸制剂）,限制蛋白摄入,低蛋白饮食改善DN患者预后,对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P0.042,30,20,10,0,1,2,3,4,累积死亡率%,UP,LPD,戒 烟,吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。 Diab Metab,2000,26 Suppl4:54,纠正血脂异常,DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001; 59: 260,Thanks,
