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1、起搏升级：适应症及新进展福建省立医院福建省心血管病研究所陈 林,前 言,起搏器植入患者随着病情的演变，传统的起搏方式可能不能适应患者的需要，如何通过起搏升级来改善心脏重构和预防心脏性猝死，是临床医师需要面对的问题,内 容,双室起搏与右室起搏的相关临床研究CRT指南进展如何进行起搏器升级小结,双室起搏与右室起搏相关临床研究,右室心尖部起搏的弊端,右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点1右室心尖部起搏会引起： 右室功能减低2-3 二尖瓣功能减低4 致心律失常作用5 增加死亡率6 降低左室功能,1. Manolis AS. The deleterious consequences of rig
2、ht ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298315.2. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM, Bonow RO, Kadish AH, Goldberger JJ. Left ventricular function during and after right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44:18838.3. OKeefe JH Jr, Ab
3、uissa H, Jones PG, Thompson RC, Bateman TM, McGhie et al. Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function. Am J Cardiol 2005;95:7713.4. Barold SS, Ovsyshcher EI. Pacemaker-induced mitral regurgitation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:35760.5. Gardiwal A, Yu H, Oswal
4、d H, Luesebrink U, Ludwig A, Pichlmaier AM et al. Right ventricular pacing is an independent predictor for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation occurrence and heart failure events in patients with an implantable cardioverterdefibrillator. Europace 2008;10:35863.6. Wilkoff BL, Cook JR, Ep
5、stein AE, Greene HL, Halltrom AP, Hsia H et al. Dualchamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:311523.,右室心尖部起搏的弊端,MOST亚组研究,1339例患者入组，DDDR组（707例患者），VVIR组（632例）植入前QRS波时限均120m
6、s房室传导阻滞患者比例：DDDR组：16%，VVIR组：20%DDDR组，优化后AV间期范围：120-200ms平均随访33.1月,1. adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,结论
7、,DDDR模式下，当右室心尖起搏40%时，心衰住院风险性是右室心尖起搏40%时的2.6倍,RVOT起搏,RVOT分为间隔部和游离壁（前壁），目前RVOT起搏缺乏标准化,如将电极导线植入游离壁，则起搏此处可能比RVA的血流动力学更差。Mond HG, et al. PACE, 2007;30(4):482-91.,PACE研究（RVA起搏 VS BiV起搏）,前瞻性、多中心、双盲、随机、对照试验比较在标准起搏适应证且有正常EF（45%）的患者中，BiV起搏在保护LV收缩功能和避免不良的LV重构上是否优于RVA起搏177例患者随机分组，BiV起搏组（89例），RVA起搏组（88例）平均随访1年,R
8、esult of Pacing to Avoid Cardiac EnLargement (PACE) Trial,1. Result of Pacing to Avoid Cardiac EnLargement (PACE) Trial. N Engl J Med 2009;361.,RVA起搏 VS BiV起搏,EF绝对差异7%,LVESV绝对差异8.1ml,结论,第一个随机、对照试验对于有心动过缓起搏适应证且EF正常的患者，RVA起搏对LV收缩功能和重构的有害作用可以被BiV起搏预防,长期右室起搏患者升级CRT,172例患者入组，首次CRT植入组（102例），升级组（70例）升级组，平均
9、右室起搏比例95%，起搏时间80.3月首次植入组平均随访21.7月，升级组平均随访23.5月,1. Upgrading to resynchronization therapy after chronic right ventricular pacing improves left ventricular remodelling. European Heart Journal (2010) 31, 14771485,结论,升级CRT可以逆转长期右室起搏引起的左室重构升级CRT可以改善长期右室起搏患者的预后升级CRT和新植入CRT的临床效果一致,BLOCK HF StudyBiventricul
10、ar versus Right Ventricular Pacing in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrioventricular Block左心室功能障碍和房室传导阻滞患者双室与右室起搏效果比较,BLOCK HF 研究,前瞻性、多中心、随机、对照、双盲试验目的：评价右心室心尖部起搏和双室起搏依赖的轻中度心衰患者（EF50%、NYHA心功能I-III级）预后差别方法：入选691例患者，1:1随机分为右室心尖部起搏组（342例）和双室起搏组(349例)，每3个月随访一次，平均随访36月研究终点：全因死亡率、心功能恶化相关的急
11、诊事件、LVESVI增加15%的联合终点,试验正在进行中,试验流程,入组标准AV block necessitating pacingLVEF 50%NYHA functional class I, II or III排除 CRT I类适应症(无QRS波指征) 无起搏器或ICD植入成功随机入组691例(招募918例患者)BiV组349 ，RV组342例平均随访36个月,OMT=optimal medical therapy,研究目的和终点,研究目的：需要起搏治疗的AV block和LVEF50%患者，双室起搏优于右室心尖部起搏试验终点：Primary endpoint全因死亡HF-relate
12、d urgent care 复合终点LVESVI增加超过15%,19,Secondary endpoint All-cause Mortality All-cause Mortality/HF Hospitalization HF Hospitalization,研究结论,需要起搏的AV传导阻滞和左室功能不全（LVEF50%）患者前瞻性，随机分组，双盲的临床设计迄今为止最大，随访时间最长首次证实了Biv起搏相比RV起搏，对于AV block和左室收缩功能不全患者的更大收益BiV组比RV组，全因死亡，心衰相关紧急护理和LVESVI增大的主要复合终点下降26%排除心超检查的LVESVI增加15%的
13、终点，Biv会减少27%的心衰紧急护理和全因死亡的风险在NYHA I-III,AV阻滞及左心功能受损(EF50%)患者中,Bi-V起搏改善24月时的临床综合评分和12月的生活质量,复合一级终点：死亡率/心衰急性治疗/LVESVI,复合一级终点：死亡率/心衰急性治疗,复合二级终点：死亡率/心衰住院率,二级终点：心衰住院率和死亡率,针对AVB合并左室功能不全(LVEF50%)的病人：双室起搏相比右室起搏在复合终点（死亡率、心衰急性治疗、LVESVI增长）有26%的明显降低而且，在复合终点（心衰急性治疗和全因死亡率），有27% 相关风险的降低（2012 AHA公布）BiV起搏改善24月时的临床综合评
14、分和12月的生活质量（2013 HRS公布）,结 论,13个国家，141个中心，2367例CRT植入患者（包括692例升级）两组患者的NYHA分级相似、LVEF相似、药物治疗相似，升级组的房颤发病率更高平均随访1年从NYHA分级、住院率、并发症率、死亡率等方面进行比较,升级与首次植入比较,1. The European Cardiac Resynchronization Therapy Survey comparison of outcomes between de novo cardiac resynchronization therapy implantations and upgrade
15、s. European Journal of Heart Failure (2011) 13, 974983,围手术期并发症比较,总发生率：9.1% VS 10.8%囊袋血肿：4.2% VS 3.1%膈神经刺激：1.8% VS 2.3%导线脱位：1.8% VS 3.2%,升级组,首次组,1年随访结果比较,死亡率：8.6% VS 7.9%住院率：22.8% VS 27.3%并发症：10.9% VS 10.1%,NYHA分级变化,生存率比较,目前最大的临床研究两组在临床结果和总并发症发生率方面没有明显差异,结论,CRT指南进展,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南,I类适应证最
16、佳药物治疗基础上心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF0.35、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类适应证最佳药物治疗基础上心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF0.35、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）最佳药物治疗基础上LVEF0.35、心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。,2010年ESC心力衰竭器械治疗指南,首次将心功能II级、LVEF0.35、QRS时限150ms、窦性心律并接受最佳药物治疗的心力
17、衰竭患者列为CRT治疗的I类适应证。,2012年ESC急性和慢性心力衰竭诊治指南修订版,I类适应证窦性心律、QRS120ms且呈LBBB图形、LVEF0.35、预期存活寿命1年、优化药物治疗后心功能IIIIV级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心力衰竭住院率和猝死风险。（证据级别：A）窦性心律、QRS130ms且呈LBBB图形、LVEF0.30、预期存活寿命1年、优化药物治疗后心功能II级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心力衰竭住院率和猝死风险。（证据级别：A）,2012年ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南修订版,I类适应证药物治疗基础上LVEF0.35、窦性心律、LBBB且
18、QRS时限150ms、心功能IIIV级的患者（ 心功能IIIIV者证据级别：A；心功能II级者证据级别：B）,我国的CRT适应证建议,中华医学会心电生理和起搏分会组织了CRT专家工作组，讨论并制定了本适应证。主要根据 2012年ACCF/AHA/HRS和ESC的指南，结合我国的情况，提出我国CRT治疗的适应证建议。,（一）类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：LVEF0.35窦性心律，LBBB且QRS时限120ms，指南推荐的药物治疗基础上心功能III级或不必卧床的IV级患者（心功能IIIIV级者，证据级别：A）；LVEF0.35，窦性心律，LBBB且QRS时限150ms
19、，指南推荐的药物治疗基础上心功能II级（NYHA心功能II级者证据级别：B）,（二）a类适应证药物治疗基础上LVEF0.35、窦性心律、LBBB且QRS时限120149ms、心功能II级的患者（证据级别：B）药物治疗基础上LVEF0.35、窦性心律、非LBBB阻滞且QRS时限150ms、心功能IIIIV级的患者（证据级别：A）药物治疗基础上LVEF0.35的房颤节律患者，心室起搏依赖或符合CRT标准且房室结消融/药物治疗后导致近乎100%心室起搏（证据级别：B）药物治疗基础上LVEF0.35、预期心室起搏比例40%的新植入或更换起搏器的患者（证据级别C）,（三）b类适应证药物治疗基础上LVEF
20、0.30、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、心功能I级的缺血性心肌病患者（证据级别B级）药物治疗基础上LVEF0.35、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限120149ms、心功能IIIIV级患者（证据级别B级）药物治疗基础上LVEF0.35、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限150ms、心功能II级患者（证据级别B级）,类适应证CRT不适合用于心功能III级、非LBBB图形QRS时限150ms的患者（证据级别B级）CRT不适合用于因合并症或其他原因导致的预期寿命不足1年者（证据级别C级）,如何进行起搏器升级,适应症依据哪一侧植入：同侧？对侧？单线圈？双线圈？囊袋情况原电极情况：接口
21、？单双极？参数？患者意愿,术前评估,起搏升级适应症,药物治疗基础上LVEF0.35的房颤节律患者，心室起搏依赖或符合CRT标准且房室结消融/药物治疗后导致近乎100%心室起搏（ a 证据级别：B）药物治疗基础上LVEF0.35、预期心室起搏比例40%的新植入或更换起搏器的患者（ a 证据级别C）涵盖了轻度心衰患者！,病例1 DDD双腔ICDCRTD,男，72岁8年前因肥厚型心肌病、III度房室传导阻滞在右侧植入双腔起搏器，而后时有发生上两层楼梯或平路急走时出现胸闷、气促2年前赴美旅游时因VT发作出现心源性晕厥，在美国于左侧重新植入双腔ICD入院前1年，胸闷、气促症状加剧，伴双下肢水肿，轻微活动
22、后气喘明显，不能平卧，反复发作,病例1,诊断：肥厚扩张型心肌病，慢性心力衰竭，心功能IV级，DDD术后，升级双腔ICD植入术后心超：LA：41.6mm，LVEDD：63.3mm，EF：35%心电图：QRS波宽度：200ms2012年8月2日行CRT-D升级手术,术后,起搏升级ICD：一级预防,LVEF小于35%（ I类）原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（ IIa ）肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（ IIa ）有猝死史的家族性心肌病患者（b）？,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevan
23、ce of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF与SCA的相关性,在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12% (p0.00001)。晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子,Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high ri
24、sk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.,有晕厥的患者，SCA风险越高,心脏性猝死与肥厚性心肌病,肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病患者被认为具有心脏性猝死的危险性50% 以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年内将发生心脏性猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因,病例2 DDD双腔ICD,男，66岁因肥厚型心肌病反复胸闷21年9年前因III度房室传导阻滞植入双腔起搏器入院前1月再发胸闷，查冠脉CTA未见
25、明显狭窄入院前2天出现胸闷、心悸，伴头晕、冷汗、黑朦起搏器记录到相关室性心动过速,病例2,病例2,病例2,诊断：肥厚型心肌病，室性心动过速，永久心脏起搏器植入术后心超：左室不大，EF：46%心电图：QRS波宽度：197ms2013年4月23日行ICD升级手术,术后,57,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st A
26、nnual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,总 结,需要大量心室起搏（40%），且EF35%的患者，不考虑QRS波宽度及心功能分级，应考虑升级CRT心室起搏依赖的房颤患者， EF0.35，应考虑升级CRT起搏器植入患者应加强随访，关注是否有ICD一级预防指征起搏器升级可能带来各种风险，术前应认真评估！,谢 谢！,
