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1、,支气管哮喘,Bronchial Asthma,新疆医科大学二附院呼吸内科 古力鲜 The second affiliated hospital of Xingjiang medical university,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,DEFINITION,Definition of Asthma,支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性变应性炎症,Inflammation,Cells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, bas
2、ophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblasts,Infection,哮喘的本质此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,哮喘的定义,主要特征：慢性气道炎症 ，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限 ，气道结构改变-气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自然缓解
3、或经治疗缓解 。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。,DEFINITION,GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,GINA,全球哮喘防治创议,G INA,lobal itiative for sthma,GINA,美国国立心、肺、血液研究所,世界卫生组织,哮喘管理和预防的全球策略,WHO美国国立心肺和血液研究所(national heart,lung,and blood institute,NHLBI)于1994年、1998年和2002年三次召集国际哮喘病专家制定了global initiative for asthma(GINA),GINA,GIN
4、A,继2002年版全球哮喘防治创议(GINA)之后,4年来哮喘的基础与临床研究有了很大的进展,根据循证医学证据.2006年11月13日正式公布了新版GINA,Global Initiative for Asthma (GINA) 2008年6月,1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日,世界哮喘病日 World Asthm
5、a Day,简 介,世界哮喘病日 World Asthma Day,每年5月的第一个周二,On World Asthma Day, May 6, 2008, nearly 150 activities took place in 42 countries all over the world, spreading the word that You Can Control Your Asthma.,GINA,Global Initiative for Asthma (GINA),MECHANISMS OF ASTHMA,DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION,ASTHMA M
6、EDICATIONS,DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,ASTHMA TREATMENT,ASTHMA MANAGEMENT ANDPREVENTION,DEFINITION,GINA内容概述,八个部分哮喘的定义负担危险因素(病因）发病机制诊断和分级治疗药物装置的使用哮喘管理计划哮喘研究建议,流行病学（Epidemiology）,简 介,哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾3亿哮喘患者 （1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(in China: 0.5%5 )哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势,Background of asthma,世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%,哮喘的发
7、病率和死亡率,病因和发病机制（Aetiology and Pathogenesis）,NOT VERY CLEAR Genetic factors Environmental factors：,Asthma-107719,遗传因素： 多基因遗传 , 家族聚集性。 atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,哮喘的病因,环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, add
8、itives, drugs（食物、添加剂、药物） etc.,哮喘的病因,Pathogenesis 发病机制,1、免疫学机制（Immuno- reaction）2、气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（Nerve machanism）,Pathology发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的发病机制和病
9、理改变,Ag,Cells,Cellular elements,Reaction,airway chronic inflammation / airway hyperresponsive /airflow obstruction,炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维,介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子,支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄,气道炎症学说,Pathogenesis 发病机制,神经机制（Nerve machanism）支气管受复
10、杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,炎症过程,病理,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润,基底膜增厚,粘液栓,上皮脱落,正常人 哮喘患者,临床表现,一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解,哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素
11、时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。,不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,Asthma Diagnosis (咳嗽变异性哮喘),不喘的哮喘 咳嗽为唯一症状 又称咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽）,临床表现,二、体征： 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒
12、细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。,实验室和其它检查,实验室和其它检查,Global Initiative for Asthma,第一秒用力呼气容积（FEV1） FEV1占预计值%20%,3.肺功能检查,实验室和其它检查,激发试验 （bronchial provocation test)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症: FEV170%，非哮喘发作期定性判断: FEV1下降20%-阳性,舒张试验（bronchial dilation test）目的：测定气流受限的 可逆 性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：
13、FEV1增加12%， 且绝对值增加200ml,Lung functions diagnosis of asthma(,PEF meter PEF predicted value,呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,Measurements of lung function,简易峰流速仪,4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍,实验室和其它检查,
14、诊 断,哮喘的诊断Asthma Diagnosis,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的各种症状,Global Initiative for Asthma,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,分期 病情分级,分期: 急
15、性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,The steps of chronic persistent asthma,分级 分度 喘息发作 夜间发作 日常活动 FEV1 PEF变异率 或PEF1 间歇发作 2次/m 发作时受限 80% 1次/w 发作时受限 6080% 2030%4 重度持续 症状持续 频繁 受限 30%,非急性发作期,表1 正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 2轻度持续
16、,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周但1次/天,1 次/周,频繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 预计值变异率 20-30%,80% 预计值变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),危重哮喘的临床表现,休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率30次/min脉率120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无初支气管扩张剂治疗后无效,Distinguishing diagnosis of asthma鉴别诊断,Cardiac asthma
17、（心源性哮喘）COPDUpper airway obstruction (lung cancer)（上气道梗阻）ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）,并发症(Complicatins),Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinal emphysema纵膈气肿Lung infections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitial pneumonia间质性肺炎Pulmonary fibrosis肺纤维化 Pulmonary heart disease肺源性心脏病,治疗(Treatment),治疗(Treatmen
18、t),1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗 (Drug treatment),Drugs （药物治疗),缓解哮喘发作： 2肾上腺素受体激动
19、剂 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇 长效 long acting：10-12h，沙美特罗,Oral2- agonists口服,Formoterol 安通克 40ugTerbutaline 博利康尼 2.5mgBambuterol 帮备 4mg,机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用： 心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高,糖皮质激素,吸入制剂： 二丙酸倍氯米松必可酮（50） 布地奈德普米克 普米克都保 丙酸氟替卡松辅舒酮口服制剂： 强的松 地塞米松静脉制剂： 琥珀酸氢化可的松 地塞米松 甲基强的松龙,糖皮质激
20、素 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌,数量 (凋亡), 细胞因子,数量, 细胞因子, 数量,Inhaled steroids,Budesonide 普米克(BUD) 100ug 100 普米克 都保 普米克令舒 1mg/2ml布地奈德吸入溶液,糖皮质激素+长效2-受体激动剂,沙美特罗+替卡松舒利迭布地奈德+福莫特罗信必可,茶碱,口服制剂： 氨茶碱 控(缓)释型茶碱静脉制剂：
21、氨茶碱 多索茶碱,theophylline,茶碱类（theophyline）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用,副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用血药浓度监测日注射量1克,Using principles of theophylline,应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗: 1020ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗: 510ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱,抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路, 降低
22、迷走 神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘 及多痰者副作用 ：口干，口苦，痰粘稠,Anti-cholinergic drug,Ipratropium bromide 爱全乐 20ug200 爱全乐水溶液 20ml,抗胆碱药,溴化异丙托品爱全乐溴化氧托品噻托溴胺思力华,Non-steroid anti-inflammation drugs,Anti-histamine ：inhaler：色甘酸钠 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特 息思敏、开瑞坦等,白三烯 Leukotrienes,白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，
23、特别是核膜。 白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强 1000 倍。,白三烯调节剂LTs receptor inhibitor：,扎鲁司特安可来孟鲁司特顺尔宁,顺尔宁 10mg5,免疫疗法 脱敏疗法 减敏疗法,Drug therapy of asthma 快速缓解药物 长期预防药物,短效吸入 2-激动剂吸入抗胆碱药短效口服 2-激动剂全身性糖皮质激素短效茶碱,吸入型糖皮质激素长效吸入 2-激动剂白三烯受体拮抗剂缓释茶碱吸入色甘酸钠酮替酚,哮喘分级治疗的基本方案,治疗方案,哮喘长期控制的目标,达到和维持症状控制；维持正常的活动水平，包括运动；维持肺功能
24、尽可能地接近正常；预防哮喘发作（急性加重）；避免哮喘药物的不良反应；预防哮喘死亡。Global Strategy for Asthma Management and Prevention（连续8周中至少7周达到下列标准）,教育与管理(Education and Management),哮 喘 之 家( The home of patients with asthma ) PEF：record in diary treatment plan,The end,Let the patients with asthma working and living like the health persons。 From GINA,Thank you !,
