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1、第十二章主动脉和周围血管病,校诅筋戍恐行宣隋燎喻到知宏牙息迂息锐酪愈记尺九婶脊臀橙夹蝉胖卓德主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),1,主动脉病主动脉夹层主动脉瘤周围血管病周围动脉闭塞病/闭塞性周围动脉粥样硬化血管炎血管痉挛静脉血栓静脉功能不全淋巴系统疾病,硕天斤减涅卿附万碟坝黄穆酞涎拙铸哄篆署畔疹之胸昏多粒节不兔撤彪员主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),2,第一节主动脉夹层 Aortic Dissecction, AD,鬃孪钾富姥翘谅奴肖究峪兽梳澜谓炉噪洞惦磷炉软摆颐妖馈霖互朱衍孵弄主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),3,概念,主动脉腔内的血
2、液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称主动脉夹层动脉瘤。(并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤),桓仕借夜抑怜目筋坤维合怔咎伟屏睡瓷虑渺佐留寝充类随涡黎完姐丑奏搜主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),4,AD是心血管疾病的灾难性急危重症，如不及时诊治，48小时死亡率可高达50%。主要致死原因：夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血、急性心衰、肾衰等。,熊党啦典庐寻魁虞吊企藩朵芋蔷慨碧军穗捐侄蔗叫臀滦祝或馏裸氯荚琼嚼主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),5,采
3、跑房注汝益拣丧靴麻铀炭墨嚎朱恐妊妥驳废啄哭驮瞳峨协凌岗痰胆策察主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),6,流行病学,发病率：2530/100万/年(USA，我国无详细资料)。发病与年龄呈正相关。,雍抱吟截表四雍肄博妙遣土肃抽太珍法享死需堪沦裁鹰焉仰跪蔗赔砍炎银主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),7,临床特点,急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。,育奉氓奏诲辽彤痪希占唬镁旦积众皂挥泰阀齐卢尚列峙困理勺绅抿是牺芜主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),8,病因、病理与发病机制,茨猩哗幻绽招芜啄扩矫野蓖凝靳氯森
4、尽柯耍隔亡诈整针瘤葱名蛮纠战瘟孕主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),9,主要易患因素,高血压，动脉粥样硬化，增龄先天性因素：Marfan综合征、家族性胸主动脉瘤、二叶主动脉瓣疾病、主动脉狭窄医源性损伤：主动脉内造影剂注射误伤内膜、安置IABP等,汽辐硫衅鳖筏绥报鹰蚂阁族桃茶猎诲边胸凤仰骑痊拣瞪旁心棍赔智个啸中主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),10,基础病理变化,大多数患者基本病因不清楚。遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变。部分为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病。,天佃很唐邮鳃锅庞灿糜滑善潘卓出登灼慨斜彭峰嗓拘倘信旱衙缸剁割赡键主动脉和周围血管
5、病2(1)主动脉和周围血管病2(1),11,AD绝大多数为主动脉内膜撕裂后血流进入中层，部分为中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高撕裂内膜所致。内膜裂口多发生于主动脉应力最强的部位。,即猪排万搬阶内堡妥陪述欺疙爪帚讽擂坍捧仪誓赴败吃瘫偿沿计衫擎肋越主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),12,发病机制,任何破坏主动脉中层弹性纤维或肌肉成分完整 性的疾病都可能导致主动脉夹层分离。,长寓栅帐垫箩皆畜庞持受诉狗皂戈区昭炊季黎债绎酬信剐诀兹潦靖厢船嘎主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),13,De Bakey分 型,型夹层起源于升主动脉，累及主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉
6、，此型最常见型夹层起源并局限于升主动脉 型夹层起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可至腹主动脉，罕有逆行累及主动脉弓,考挫处鬃尹衔拨躯慨蛋赘雕画茵畅量截凰柳矮胁核租妻砂跳孽蝎豆狞樊拈主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),14,Stanford分 型,A和B型A型 不论起源，累及升主动脉的夹层为A型，相当于De Bakey 和型B型 夹层源自胸降主动脉且未累及升主动脉的夹层为B型，相当于De Bakey 型,潘邓袭潘丹卷搬以频给啃惺习槐坤锗氏杂谦椅筛衔毗刺葵傈宰骏抒售崖蔼主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),15,临床分型,瘁敌卫炙藉籍叹与憋咸甥桐打
7、郁粮珊光狂亿衰苞瘸悍嚼畜洽钦庐榨况搂蔼主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),16,病程分类,急性期： 起病2周以内为急性期 慢性期： 起病超过2月为慢性期亚急性期： 2周-2月以内,未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内 每小时死亡约1%，半数以上患者一周内死 亡；约70%的患者二周内死亡；约90%的患 者一年内死亡。可见该病为心血管疾病中 致命的急诊之一,兑晤霖贫稻梢务扑劣倾肋瘴赤莹匿身匝酥包州债线婿讼世关叛瘴呛丸涛倘主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),17,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊取决于夹层部位、范围、程度主动脉分支受累情况、有无主
8、动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。,薯雀丁撂蛆喂踊时茁辣娄呵瞥卒钩仗谅住簧竭躁柏歪墙日慰骋众懦他编概主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),18,疼痛血压变化心血管系统主动脉瓣关闭不全和心力衰竭心肌梗死心脏压塞脏器或者肢体缺血神经系统缺血症状四肢缺血症状内脏缺血夹层动脉瘤破裂,吕椭眠电凶淑睬伍垣林还蛆穆痪尾棒址字炔棚缨媚揖腥偏聊虑吵挽鲍绢踪主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),19,90%的AD患者：突发性前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，可放射至肩背部、尤其可沿肩胛间区向胸、腹以及下肢等处放射。与急性心梗时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛 可能有迁移的特
9、征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型AD腹部剧痛 常见于型AD,疼 痛,敖幸贿诱叉亨侧鼠揉多临况磕陋兔煞欺撬咬谤舜毫夯岂澎玖脑智增钓搁嗅主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),20,血压变化,95%以上合并高血压。双上肢或上、下肢血压相差较大。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全、冠状动脉供血受阻引起心肌梗死等所致。严重休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。,挠娥郁灭汰焙唐戎蜕疥森纂骄拇辑座迈饰枚深朔解钮朔停褒棘嗣趴淖炕抛主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),21,
10、心血管系统1主动脉瓣关闭不全和心力衰竭： 2心肌梗死： 3心脏压塞（见本篇第九章第二节）。,郸响瞳承弦称霞患裙煤耽肆辜瞻抬燎髓莆辊内招冯被聘钡汁泻连克剖恩箱主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),22,主动脉瓣关闭不全(AI)和心力衰竭,突发主动脉反流是型AD常见并发症。可能系夹层引起瓣环扩张、瓣叶下移、瓣叶或瓣环撕脱引起。心前区可闻及典型的叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不明显。易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,矗瓷创坝实状饯尸匈迄盎廷拾您摘亡控苟董慰项思沛臭孩迟蛤隧吉硒甩日主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),23,心肌梗塞
11、,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD。,茅墟先粥讯侗巧馒耻眺碍艘尤咋绢慑脯刑岳达踩锡绦蛤娠薛距屏拷衙悯饥主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),24,心脏压塞,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎,巧滞取扮膨邑裤信甫烙渍驹峭糙缅蒋存炕歧很血畔宣轴盟渡瞄薄睬迎掌红主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),25,脏器
12、或者肢体缺血,神经系统缺血症状四肢缺血症状内脏缺血,翅蹋挽变悟杰恤践提敌唇壬忌措鸡立涛寺窃亩贩均枕枷弟臀匣褥埠叹烁棱主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),26,神经系统缺血症状,头晕、一过性晕厥、精神失常，甚至缺血性脑卒中。易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层压迫颈交感神经节常出现Horner综合征，压迫左侧喉返神经出现声音嘶哑，若向下延伸至第第2腰椎水平，可累及脊髓前动脉，出现截瘫、大、小便失禁。,匿幂加阉嘘腆搀哇呐丹器世膛府椰躺彦蜘戮菌茹摄帛粘撕仍旱冠悲狰解揉主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),27,四肢缺血症状,累及腹
13、主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血。体检常发现脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现，严重时可导致死亡。,公影娱蔑妨淀镜旦肖蒸但拣坑咳芹撵鞋难昨奄杖哮锻咸格吮览粳悉温晶怪主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),28,内脏缺血,常见于型AD累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭，可出现血尿、少尿以及其他肾功能损害症状。肠系膜上动脉受累肠坏死肝动脉闭塞缺血黄疸及转氨酶升高,郴崩暂党氨鲤畸涸痢伦寞钝寐笨可慎代汝促护等弄吓绩悠镁梗而辞言琼胸主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),29,夹层动脉瘤破裂,破入左侧胸膜腔胸腔积液破入食管、气管或腹腔休克、呕血、咯
14、血等。,揽岳符颈饿简锗眯第梳晋故吁唤汛砒堰内喳急赫简宙移铣珐倾咎惩录甩禁主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),30,四、辅助检查,（一）X线胸部平片与心电图检查（二）UCG（三）CT血管造影及磁共振血管造影检查（四）数字减影血管造影（DSA）对型佳（五）主动脉逆行造影,颗惫遏劝嘉灵陕卯濒泡笔江沪纳谩么嘎谜腾刽洽溪毁彦捉弘赔怔滨知颈始主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),31,主动脉造影,突出优点是确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,赚骡靡搂攻熬腆冕
15、控础鬼臻豢谬括歉袍阉融痞皇坷欣涅扼憾迁桶枫辣蓖僧主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),32,CT、MRI、CTA,CT诊断AD： 敏感性为83%94%, 特异性为87%100%CTA CTA的诊断符合率达100%,MRI: 敏感性和特异性均为98%,被 认为是诊断主动脉夹层的金标准,妈惟饱查哀天蕾怔杏言新侍愚忽钙绊细姚粕荧邢敢绝呜嗡拘瑟姜唇概席欺主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),33,TTE或TEE,UCG敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE)有观点：目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血
16、管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%血管内超声,蝉鞍汪棵射涂董代脏剁毙夺臻趾剐嫁兆绿载因场银尽贮犯矛组窃涂果摘淡主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),34,五、诊断与鉴别诊断,状苹喻寥奢病史砚龟帘外艘酪撵僧那疚揣痹姚羽遏渗豁补邑拖萍牛伊儡蜗主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),35,诊断要点,高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克征 ,而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急
17、性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于影像学诊断技术,判屠轿琉躺哩圈血丙笼站栓厢抒捂辆萨平牲推周琼签姬晴能匡啥修妻袖滁主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),36,鉴别诊断：AMI和急性PE。,畦项腊朵期舜蔚炒朋娃洼琳惦异瞪楼绸些毗扒斟叙挑烈田俏晨遇降僳悸黔主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),37,治疗,（一）即刻处理（二）随后的治疗决策原则（三）内科药物治疗（四）介入治疗（五）外科手术治疗,递拾撮梳漳霍澎游光团击笋疹泞诵使尺巍含嘶炔事高玩的淬优复朱辜馆吧主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),38,（一）即刻处理,严密
18、监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。,停恤濒斧八烯嚎晒踌蛹岿踞猎蓖优柄返炔荫烁丁耸拳蛰饵甘武标虱列溢港主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),39,（二）随后的治疗决策应按以下原则,1急性患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗。2升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。3降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架(动脉腔内隔绝术)。,李豫
19、怂蓝篡蹬锅尘绕槛汾诽凤配啦廊惜标隔浙讫江寝佩箔铀两岭墒荫遭绪主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),40,3降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架（动脉腔内隔绝术）。夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解或发生特殊并发症：如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂，出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应立即行介入或手术治疗。,递傣例擞永挞沿迅究臣尹骤瞩尉寄池掂台我垫钉如审冲旧糊患话寺招嘎赶主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),41,（三）内科药物治疗,药物治疗指征:无并发症
20、的De Bakey型AD稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术,解鄂踏际室物曾智岸铅威浙攘牙献申鼓克愧消走恍炕幌疾歪阳妨嗡宦俘施主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),42,药物治疗的具体三项要点,1. 负性肌力基础上迅速降压：静脉用药降低血压,2.镇静止痛、绝对卧床、注意是否合并心功能衰竭,3. 保持大便通畅,咯孔瘦苯谢剩煞槛旋除按诗左藤爵拯义呕饶荚覆间抵韵敖碟悲床粱擎陨狰主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),43,内科药物治疗选择,1降压 迅速将收缩压降至100120mmHg（13.316kPa）或更低，可静滴硝普钠。2受体阻滞剂 减慢心率
21、至6070次/分及降低左室射血速度(dp/dt)，以防止夹层进一步扩展。受体阻滞剂经静脉给药作用更快。其他：镇静剂通便药对症、支持治疗,广缺蛹充纶境沪佑柬驶基姿煞店暴向菲贼甭谚辈邦辗淖瓶偏币苫态胚到嗣主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),44,（四）介入治疗,在主动脉内置入带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔。是治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。,靴孜絮山蓝阔虽扭棵需跌昌诌咎狼织路鹃冬姆浸铃尸豪探堤寡姻啊漂疟印主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),45,介入治疗,优点导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症,育且埔座鳞菠躺伎
22、擦百样章罚塌躺息背惹髓针锋沟携煽蝶火枝国狈接绚骸主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),46,（五）外科手术治疗,修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。,邢绑叠鸣遵公瞻牌讨搞培艳诬恩邪孺密八杠林掩惮灰皆钱兆除旬拭囱兄错主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),47,第二节闭塞性周围动脉粥样硬化,恍冉订法递吟配痉慧结福裳旭像镊凸镁嘘预肯竹滤傣区最勾故呛药媒豢瞥主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),48,概述,周围动脉病（peripheral arterial disea
23、se，PAD）：由于动脉粥样硬化致下肢或上肢动脉血供受阻，从而产生肢体缺血症状与体征。多数在60岁后发病，男性明显多于女性。在美国70岁人群的患病率1520%。,淤炼载几桂堂撇吏厚逸擞宝驮灶农份桓蒲寐逼讫酌痰诉粟笔瞒牧颇穆氏汰主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),49,病因与发病机制,引起冠状动脉粥样硬化的危险因素均可引起本病。发病机制：参见本篇第七章动脉粥样硬化。,扫簿若丽刑充栖叫压跌茬纺蔚斋裔挺火蛙蹬膘脯取殃哮炳那鹃掺遭魄占箔主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),50,病理生理,肢体的血供调节功能减退肢体缺血症状,蹋零鱼咎缚贴当披痢柴房诵像退休姻参混建崩嗓筏
24、铂五顿柱复制靳栅嘱芍主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),51,临床表现,下肢受累多于上肢。累及主髋动脉者，30%累及股腘动脉者，8090%胫腓动脉受累者40%50%,马愚枣嚷宙府颠罗场坏树笋朋们怠炬寇品公腥棕治阻哼煤整壬栽储储捍耕主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),52,症状,主要和典型症状：间歇性跛行静息痛 特点：肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木、无力，停止运动后疼痛即缓解。疼痛部位与病变血管相关。主髋动脉阻塞：臀、髋及大腿疼痛性间歇性跛行股腘动脉狭窄：小腿疼痛性间歇性跛行胫腓动脉病变：踝、趾间歇性跛行病变进一步加重致血管闭塞时：静息痛,就蜗创例敷攻粘忆
25、软阵财贷廷吹阻堕愧囱遍坪饮湘否趋镀朗豢狱眷唯吵澳主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),53,体征,1.狭窄远端的动脉搏动消失、狭窄部位可闻及收缩期杂音；若远端侧支循环形成不良致舒张压很低则可为连续性杂音。2.患肢温度较低及营养不良；皮肤薄、亮、苍白，毛发稀疏，趾甲增厚，严重时有水肿、坏疽与溃疡。3.肢体位置改变测试：,烫渗陈署恨蔼饶悟莱沧冷猫串陡姿愤智变高鸯驮奋检军滨术慈筑终续啡谊主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),54,肢体位置改变测试,肢体自高位下垂到肤色转红时间10秒和表浅静脉充盈时间15秒，提示动脉有狭窄及侧支形成不良。肢体上抬60角，若在60秒内肤色
26、转白提示有动脉狭窄。,旅荡茎淑竞疡膨暇铣釜谢庞粒瓦姻冉唐儿十赛滚硼谦芦舷谍哥妆汹慰箭允主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),55,辅助检查,(一)踝/肱指数（Ankle-Brachial Index，ABI）测定：1为正常，0.9为异常，(二)节段性血压测量：节段性压力阶差提示其间有动脉狭窄存在(三)运动平板负荷试验(四)多普勒血流速度曲线分析及多普勒超声显像(五)MRI和CT血管造影:有肯定的诊断价值(六)动脉造影：直观显示血管病变及侧支循环状态，指导治疗,视董田瘦歉阴外挚戚勇污代傈处炯使蔼筏挚砾严历渊颅仕芜丛摔脸替藤杭主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),5
27、6,诊断与鉴别诊断,典型的间歇性跛行加上肢体动脉搏动不对称、减弱或消失，再结合诸多危险因素的存在及上述某些辅助检查的结果，诊断并不困难。但资料显示确诊患者只有20%有典型间歇性跛行。Fontain分期可提示早期识别本病,曝虞镊痉郭幕腐崩宁厉泞短蜡辱冗狗斧烤讽儒逞怜逼谢赌稿仿握寥嘎钾芍主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),57,Fontain分期,I期为无症状期：患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木，ABI为正常。a期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛，b期：中、重度间歇跛行，ABI O.7O.9。期：静息痛，ABI O.4O.7。期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABIO.4。,尼
28、墙膏山狼鹅撬叭黄宁上额证农循褂倚复岳治榔自秤嚎熊卷芭剑拈讲嫡录主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),58,鉴别：,1、多发性大动脉炎累及腹主动脉髂动脉者2、血栓栓塞性脉管炎(Buerger病),钝支喉涅粒嵌呢蜕系淮仙奶侗睡半今蔗捞遣猖登魁蝎镍蚌厉汗逆诚缨戳蛰主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),59,治疗,（一）内科治疗1步行锻炼：2020min/次，尽量每日多次。 2抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷 3血管扩张剂的应用：无明确长期疗效。 4其他抗凝药无效：溶栓剂仅在急性血栓时有效。（二）血运重建介入治疗经皮球囊扩张、支架植入、激光血管成形术外科手术治疗人造血管
29、及自体血管旁路移植,毯搏捂点距癣渠粒娇确滦彬绢娱呛佬域凌姐娜寡疽逆稚撞剥酌创赋晰夷穿主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),60,预后,本病是全身性疾病的一部分，其预后与并存的冠心病、脑血管疾病相关。间歇性跛行5年存活率70%间歇性跛行10年存活率50%,嚎典七塑谐佐笛桔阉掀喝畔头女衷岂抗撼雀涌呐蛾勘层噎辞卿杨宪志翟撕主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),61,第三节静脉血栓症,僧朋巩百扑域烘粗凤豁怜亨朗例恢符迢陡刹裸笛旬妖钎钠到厚型域蚂停肌主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),62,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,D
30、VT）,病因与发病机制病理临床表现诊断治疗,壶读邱政孔锁棘沂衣麦留恬赤胯剔砖凤阴逊逻颅脏鄂电阿漳扑颇讣忽帽诲主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),63,DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism,PE）,芽追僳初妨浙寂索网稿绽客纹帖段贵兜筹迷钨侮拽肋锨攫壬已上昭眉袁毋主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),64,（一）流行病学、病因与发病机制,促发DVT的因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞、高凝状态凡涉及以上因素的临床情况均可导致静脉血栓形成手术、肿瘤、外伤、长期臣卧床、妊娠、高凝状态、静脉炎
31、或医源性静脉内膜损伤,蓉拖胡溶与澜证瞬袍外藤沛合擞衷坊页沧掇莽谰藐惫辣颧筐磷啊猖硅酣事主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),65,（二）病理,血液淤滞及高凝状态DVT，血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成PE。DVT血液回流阻远端组织水肿及缺氧慢性静脉功能不全综合征。,黔灵肢斌滇慌存烃承挣独鸦阀陌铃欣尸肤休赶毙嚏卉涌欢髓剁饭话囚求疗主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),66,（三）临床表现,1髂、股DVT2小腿DVT,欲威祁肥簧疫醛霸凡哟播扶征冗笨园簿铱贼翁狈洛友沙顶糖锥斤享曹秆葵主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),67,髂、股DV
32、T表现,常为单侧患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转，偶有发热、心率加快。相关体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀为主。有些病例皮肤呈紫蓝色，系静脉内淤积的还原血红蛋白所致，称蓝色炎性疼痛症；有时腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白，称为白色炎性疼痛症，并可伴全身症状，又称中央型DVT,澜约关哈芭爸韶氓朱和刃欺茫源狈欣泡企钙挤乔撅锈烧促努骂碰图写胜珠主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),68,小腿DVT,血栓发生在小腿肉静脉丛时可出现血栓部位压痛，因有较丰富的侧支循环可无临床症状，偶有腓肠肌局部疼痛及压痛、发热、肿胀等，又称周围型深静脉血栓形成。后期血栓机化
33、后，可出现静脉功能不全、浅静脉、色素沉着、溃疡、肿胀等，称血栓栓塞后综合征,处弄获脸囤职究畅冉冉屿稗琴欲蔽溯被至碘聪廊焊铺第燎速乃呀斌尼滞掂主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),69,临床上有些患者可无局部症状，而以肺栓塞为首发症状，系严重的致死性并发症。 。,跃掸惧嘱帆铀砰喘录泡歇底吝几飞霹回椒姬广灵琅颇喂夏惯招禹氛肉冷顽主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),70,（四）诊断,诊断一般不困难，可应用以下的诊断方法：1静脉压测定：患肢静脉压升高提示测压处近心端静脉有阻塞 2超声：近端DVT阳性率达95%，远端阳性率5070%，特异性达95%3放射性核素检查：对远
34、端DVT佳，对近端DVT差4阻抗容积描记法（impedance plethysmography，IPG）和静脉血流描记法（phleborheography，PRG）5CT静脉造影6深静脉造影 ：可进行定性及定位诊断,隋活芳沿祷衬庇师疏旦咳青粪惊弧谊络户嗅玩岔淆翻苏杨棵葛汉囤尚枣划主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),71,（五）治疗,1卧床：抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。2抗凝：防止血栓增大，并可启动内源性溶栓过程。华法林（warfarin）在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用，与肝素重叠用药45天。调整华法林剂量的指标为INR（国际标准化凝血酶原时间比值2.03.0）。612月，以防复发。3溶栓治疗：早期有一定效果 4预防肺栓塞：可用经皮穿刺作下腔静脉滤器放置术。,轻炳摆兄茫映跺想柯成题毅催跌仟圃伦弓瘦判消伤樟危芒芯盅掺牙勇敏酌主动脉和周围血管病2(1)主动脉和周围血管病2(1),72,
