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1、肝癌简介,内容,解剖和生理功能概述病因分型临床表现转移途径诊断治疗,肝脏解剖,肝脏生理功能,概述,原发性肝癌 原发于肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿继发性肝癌 转移性肝癌，许多脏器的癌肿均可转到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌、卵巢癌等较多见,病因,病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化化学因素：黄曲霉素和其他致癌物质饮水污染：河沟水酒精：欧美国家中慢性肝病病因中最主要的因素微量元素：铁、铜、锌、钍、镍、砷其他危险因素：寄生虫病、性激素、遗传、心理社会精神因素,预防,一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防： 早期发现、早期诊断、
2、早期治疗,病理分型,大体形态分类块状型结节型弥漫性小癌型组织学分型肝细胞型（HCC)胆管细胞型(CCC)混合型,大体形态分类,块状型：最多见，癌块大于5cm以上，直径超过10cm称巨块。易坏死，引起肝破裂结节型：癌结节大小数目不一，一般直径不超过5cm,多伴有肝硬化，恶性程度高。弥漫性：少见，肿瘤结节在肝内弥散分布，肉眼难与肝硬化区别。常因肝功能衰竭死亡。预后差。小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm。,块状型,结节型,弥漫型,由肝细胞发展而来，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。,肝细胞癌,由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色
3、透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。,胆管细胞癌,临床表现,症状肝区疼痛全身症状消化道症状 转移症状,体征肝肿大肝区肿块黄疸肝硬化征象,肝区疼痛,为首发症状主要原因：肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致如突然出现肝区剧烈疼痛，并迅速延至全腹，则说明癌结节破裂出血性质：间歇性或持续性隐痛、钝痛或刺痛部位：一般位于右肋部或剑突下，也可因肿瘤生长的部位不同而有所变化,全身和消化道症状,主要表现为乏力、进行性消瘦、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等发热：因肿瘤细胞或肝组织坏死后产生和释放致热物质作用于体温调节中枢引起，常见持续性低热或中度不规则发热晚期则出现贫
4、血、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等,肝肿大和肝区肿块,是中、晚期肝癌最常见的体征肝肿大呈进行型、质地坚硬，边缘不整齐表面凹凸不平，有大小不等结节或巨块状常有不同程度压痛,黄疸,原因：可因肝细胞损害引起癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管癌组织和血块脱落引起胆道梗阻表现：皮肤、巩膜黄染,肝硬化征象,门脉高压者 ： 脾肿大：一般为中度肿大（是正常的23倍），有时为巨脾并能出现左上腹不适及隐痛、胀满，伴有白细胞、红细胞及血小板数量减少，称脾功能亢进腹水（漏出液）：肝功能失代偿的最显著临床表现侧支循环：食管下段与胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成肝功能减退者：出血倾向（鼻出血、皮肤紫癜等）内分泌失调(雌激素增多肝
5、掌、蜘蛛痣),腹壁静脉曲张,腹水,转移途径,血行转移：肝内血行转移：最早、最常见，可引起门静脉高压、腹水肝外血行转移： 肺、骨、脑 、肾上腺等 淋巴转移： 肝门淋巴结最常见，其次是胰、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结种植转移：腹膜、膈、卵巢、胸腔,少见,诊 断,实验室检查影像学检查病理学检查,实验室检查,肿瘤标记物的检测：甲胎蛋白（AFP）： 广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 诊断标准： AFP500ug/L持续 1月 AFP200ug/L持续 8周 AFP由低 浓 度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 酶学检查碱性磷酸酶（ALK），正常值在13金氏
6、单位以下 谷氨酰转酞酶（GT），正常值在40U以下,影像学检查,B超：肿瘤大小、形态、部位、癌栓CT：提高小肝癌检出率、鉴别血管瘤MRI：血管及胆道成像，显示癌栓放射性核素扫描、PET-CT,病理学检查,肝穿刺活检：主要是超声引导下活检针穿刺手术标本检查以上均可确定肿瘤的组织学分型,治 疗 方 法,手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法肝移植介入治疗放疗射频消融化学消融（经皮瘤内酒精注射治疗） 海扶刀治疗生物、免疫治疗、激素治疗中医治疗,临床分期,I a 单个肿瘤最大直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。I b 单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋
7、巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 a 单个或两个肿瘤最大直径之和10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 b 单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Child B。 a肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。 b 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C,
8、治疗原则,I a: 手术 伴肝硬化: 无水酒精瘤内注射 术后：中药/免疫/化疗I b a : 手术 肝功能异常: 中药/西药保肝治疗 术后 残癌:放射治疗/动脉内化疗癌栓: 中药/免疫治疗/ 肝动脉内化疗/化疗无残癌及癌栓: 中药，或生物治疗法,治疗原则, b: 根治性切除 TAE/局部放射治疗/生物治疗/中药治疗 手术难度较大或不能手术: 肝硬化不严重者 放疗+中药/ 瘤内注射无水酒精/TAE癌肿 13cm以上: 介入治疗/放疗+中药多发：放射治疗/放疗+介入弥漫：全身化疗弥漫+肝硬化严重：中医中药/生物治疗,治疗原则, a、 b： 腹水 中药或西药利尿剂治疗 血性腹水+癌栓：腹带加压包扎肝
9、癌+黄疸： 阻塞性黄疸:局部放疗/局部瘤内注射/介入治疗/PTCD 非阻塞性黄疸：中药治疗，保肝治疗肺转移：单个病灶：手术/放疗 多个：放疗 全肺弥漫：生物治疗或化疗药物，中药治疗骨转移：单个或几个：放射治疗 广泛：化疗药物/生物治疗/放射性核素治疗门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓：肝动脉灌注化疗/生物治疗/中药治疗,护 理,一般护理病情观察对症护理肝癌并发症的护理出院指导,一般护理,热情接待病人，作好入院宣教工作，消除病人恐惧心理，使病人产生信任感，能积极配合治疗注意休息，减少活动量，以减轻肝脏负荷保持床单位整洁平整，定时翻身，做好预防褥疮的护理饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素的软食,病情观察
10、,观察生命体征变化及意识状态观察病情变化，如肝区的疼痛，黄疸，肝硬化征象，全身症状等观察有无转移表现， 如有咯血、咳嗽应考虑肺转移；如出现骨骼疼痛，提示骨转移；如出现神经定位症状提示颅内转移,对症护理,疼痛护理：按三阶梯止痛法给予镇痛剂三阶梯给药原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、 给药个体化第一阶梯：非阿片类镇痛剂，如阿司匹林、消炎痛 栓等第二阶梯：弱阿片类镇痛剂，如泰勒宁、奇曼丁、 强痛定等第三阶梯：强阿片类镇痛剂：如杜冷丁、吗啡、 美施康定等,对症护理,对食欲不振应经常更换饮食花样，少量多餐，腹水者予低盐饮食腹胀并伴有腹水者和黄疸者，应采取适当体位，防止褥疮。黄疸患者加强皮肤护理，防止
11、搔抓。发热：若继发感染应使用有效抗生素，若为肿瘤组织坏死而致癌性发热，予一般护理，常予消炎镇痛类药，如消炎痛栓肛塞,肝癌并发症,肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡 癌结节破裂出血：约10病人因癌节结破裂死亡继发感染,肝性脑病,常见诱因 上消化道出血、感染、便秘、摄入大量蛋白质、低钾血症、手术、抽放腹水不当、应用大量利尿剂、应用有损于肝脏的药物 主要表现 在肝癌常见症状基础上出现神志恍惚、定向力障碍和计算力减退，扑翼样震颤，嗜睡及昏迷等,肝性脑病（分期）,前驱期： 轻度的性格行为异常、脑电图正常昏迷前期： 以意识错乱，睡眠障碍，行为
12、异常为主；腱反射亢进，肌张力增高，Babinski征阳性；扑翼样震颤；脑电图有特异性异常昏睡期：以昏睡和精神错乱为主昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒浅昏迷：对强烈刺激有反应，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图有明显异常,肝性脑病的护理,暂停蛋白质饮食，减少氨的形成，病情好转，逐渐增加用生理盐水或弱酸溶液灌肠，禁用碱性溶液（肥皂水）使用降氨药物，谷钾、谷钠、精氨酸等加强病情观察：早期症状、水电解质、血氨加强安全防护,上消化道出血,原因门静脉高压性胃黏膜病变凝血功能障碍 门静脉高压，食管胃底静脉破裂出血表现出血量较少，可出现呕血、黑便或柏油样便出
13、血量大时，喷射状呕血，鲜血便，伴有面色苍白、出汗、头晕、心悸、四肢湿冷、血压下降、脉搏细数等休克的表现,出血量与临床表现关系,上消化道出血的护理,急性期（出血期）的护理 绝对卧床休息、禁食、口腔护理 迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，大量出血时 应及时配血、备血 备好各种抢救药品和器械 烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者慎用 心理护理 污染被服应随时更换 注意保暖,上消化道出血的护理,病情稳定期的护理：病情观察:密切观察生命体征的变化观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量 有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录准确估计出血量、判断有无再出血及继续出血,上消化道
14、出血的护理,病情稳定期的护理：观察再出血反复呕血或黑粪次数增多，质更稀，血色更为鲜红，并伴肠鸣音亢进经足量补充血容量后，血压、脉搏仍不稳定周围红细胞、血红蛋白和红细胞压积继续下降，网织红细胞增加,上消化道出血的护理,病情稳定期的护理：一般护理:皮肤护理：保持会阴清洁、干燥、预防压疮饮食护理：出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食用药护理：使用施他宁、垂体后叶素的不良反应的观察,出院指导,解除患者思想负担，鼓励参加文娱活动，生活有规律加强调节饮食，多食含蛋白、碳水化合物的食物和新鲜蔬菜、水果。腹水、水肿者宜选低盐饮食。保持大便通畅，为预防血氨升高，可服用适量缓泄剂按医嘱用药，忌服损肝
15、药物嘱患者及家属注意观察病情变化，定期复诊、随访,THANK YOU!,肝介入治疗及护理,介入治疗,介入疗法 (Interventional treatment): 不暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法血管内介入&非血管介入治疗特点：微创定位准确 ，疗效明确重复性好副作用小，并发症少,肝癌介入疗法,肝介入疗法（ TAI ）： 主要包括经肝动脉化疗栓塞( TACE)、经肝动脉灌注化疗( TAC)和肝动脉栓塞（TAE） 指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉
16、的一种区域性局部化疗肝介入疗法已被公认为治疗不能手术切除和术后复发肝癌的首选方法,理论基础:肝癌的血供 9599来自肝动脉，正常肝组织的血供是70%75来自门静脉，仅2530来自肝动脉,适应症,不能手术切除的肝癌，瘤体占肝体积70%以下，肝功能为ChildA、B级者癌块过大，可用栓塞治疗使癌块缩小，以利于二期切除肝癌术后复发，不宜手术切除者肝癌未能完全手术切除者或考虑有残留病灶者肝癌破裂出血不适于肝癌切除者行肝移植术前等待供肝者，可考虑化疗栓塞以期控制肝癌的发展,禁忌症,肝功能属于ChildC级，合并严重黄疸或OkudaIII期者严重心、肺、肾功能不全者严重凝血机制障碍有出血倾向者或凝血酶原时
17、间大于正常值2倍以上者肝癌体积占肝脏70%以上者严重代谢疾病未予控制者门静脉高压伴中度以上胃底静脉曲张有破裂出血的危险者大量腹水，全身状况差或恶病质碘过敏者忌用碘油栓塞门静脉主干被癌栓完全栓塞广泛肝外转移者合并严重感染者,肝介入治疗（TAI）,肝动脉灌注化疗（TAC)肝动脉栓塞（TAE）肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）常用的栓塞剂是碘油和明胶海绵常用化疗药物，如吡柔比星、表柔比星、顺铂、奥铂等,肝介入操作步骤,经皮股动脉穿刺插管腹腔动脉造影将导管经肝总动脉插至固有动脉 或经变异的血管进入肿瘤供血分支化疗药物与碘化油经三通开关在两个注射器之间混合成乳剂在透视监视下经肿瘤供血动脉缓慢注入碘油反流时停
18、止注射,护 理,肝介入的护理,肝介入术前护理肝介入术后护理肝介入术后并发症的护理,肝介入术前护理,做好宣教：术前禁食4-6小时，排空大、小便，训练床上解便 做好碘过敏试验，按医嘱予抗过敏及止痛药备皮：上至脐平，下至大腿上三分之一心理护理术前30分钟肌内注射非那根更换清洁衣裤，准备最近的CT片按医嘱准备好术中所需药品,肝介入术后护理,术后观察：术后密切观察生命体征变化，每半小时检测生命体征及足背动脉搏动，共四次，次日晨再检测一次观察穿刺部位有无血肿，术侧肢体血供、皮肤情况及颜色的变化，如有异常及时通知医生患者返回病房后，嘱患者绝对卧床休息24小时，肢体制动8-12小时，伤口处包扎12-24小时饮
19、食：介入术后当日，若无恶心呕吐可进少量流质饮食，次日可进清淡、易消化的饮食，应大量饮水,肝介入后并发症护理,局部出血及血肿介入后综合症：恶心呕吐发热腹部疼痛急性肾功能衰竭肝脏毒性胃十二指肠病变,局部出血及血肿,密切观察：肢体血液循环，防止压迫过紧阻碍血流足背动脉搏动，下肢皮肤颜色及皮温如形成血肿，除观察肢体功能外，还应观察局部肿块内有无动脉搏动，防止假性动脉瘤形成,介入后综合症,恶心、呕吐：按医嘱给予止吐药、呕吐严重者酌情补液注意维持水电解质及酸碱平衡指导患者进食清淡、易消化的饮食保持口腔清洁发热：术后1-4天，体温在38.5C左右给予物理降温或解热镇痛药腹痛：术后48小时症状会自然减轻消失若肝区剧烈疼痛，应考虑肿瘤组织坏死，肿块破裂等情况的发生，应及时通知医生给予相应的处理,肝介入后并发症护理,肝脏毒性的护理：定期监测肝功能 观察有无黄疸、及血清碱性磷酸酶、胆红素及转氨酶升高应用保肝药物胃十二指肠病变：急性反应：恶心、呕吐、上腹部腹痛迟发型反应：弥漫性胃炎、胃十二指肠应激性溃疡、继发消化道出血。严密观察腹痛的部位、性质，呕吐物色、质、量，大便颜色、性状用药指导,
