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2、、危重病人的病情观察及护理三、常见抢救技术,什么是危重病,发病急病情危重预后难预料,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,9,要做到五勤：,勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录,危重病人的病情观察,观察的方法：直接法和间接法1、直接法：试、触、叩、听、嗅2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察观察的内容：与医生家属的交流，
3、阅读病例、借助各种仪器。,1、生命体征,T:体温低于35 或高于40 提示病情严重。 P:脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化。R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。BP：收缩压持续90mmHg以下。提示休克；舒张压持续95mmHg则考虑高血压。,2、意识,意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）GCS评分法GCS评分内容：睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分15分，最低
4、为3分。总分在8分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重。,2、意识,嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。,3、瞳孔,正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约 25mm 。观察方法：关闭所有的灯光，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。异
5、常的瞳孔散大5mm缩小2mm1mm针尖样,15,病理情况(1) 瞳孔缩小 在自然光线下瞳孔直径 2 mm 。常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；瞳孔散大 在自然光线下瞳孔直径 5 mm。 常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。(3) 瞳孔不等大 两侧瞳孔大小不一 常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。 两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。,4、呕吐物观察,颜色鲜红色 急性大出血时咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢黄绿色胆汁反流入胃暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长气味：普通呕吐物酸味 ； 胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味 ； 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 ；
6、有机磷农药中 毒大蒜味,5、尿量,尿量：正常30ml/h， 25ml/h为少尿， 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。,6、CVP,中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。正常值：成人6-12cmH2O。,CVP测量注意事项,1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10-15min后再行测量。5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。6、测压管不能输入血管活性药物
7、或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。,7、床单位,是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等。,8、引流管道,引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量。,9、心理状态,有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应,护理措施,一、保持呼吸道通畅1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；,二、加强临床护理,1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。,三、补充营养和
8、水分,危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持；,四、 排便异常的护理,排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；,五、注意安全,使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。,六、 保持引流管通畅,危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅；,七、监测生命体征,若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；,八、 心理护理,根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。,1、2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确
9、认现场是否存在危险因素，以免影响救治。 2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 人工呼吸与胸外按压比例为2:30。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。,2010年心肺复苏实施步骤,1、基础生命支持（BLS)迅速判断病人反应、呼救胸外心脏按压（C）畅通气道（A）人工呼吸（B),2、高级生命支持（ALS）,电复律室速：同步电复律150U室颤：非同步电复律300U,3、延续生命
10、支持（PLS）,生命评估心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、酶学监测、血气监测脑复苏降温、脱水、护脑、促醒重症监护维持心、肺、脑、肾及内环境平衡,与2005主要变化,1、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环早期识别与呼救早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR。早期除颤：如有指征应快速除颤、有效的高级生命支持完成的心脏骤停后处理,2、几个数字的变化,胸外按压频率由2005年的“100次/min”改为至少“100次/min”。按压深度由2005年度的“ 4-5cm ”改为“至少5cm ” 。人工呼吸频率“ 8-10次/分”不变，
11、按压与呼吸比“ 30:2 ”不变。 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸,除颤能量不变，但更强调CPR。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。维持自主循环恢复的血氧饱和度在94-98%。血糖超过10mmol/L即应控制，但应强调应避免低血糖。强化按压的重要性，按压间断不超过5S,注意事项,1、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断2、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不离开胸壁。3、人工呼吸不应过度通气，且需经常轮换。（每2-3分钟）,效果评价,1、瞳孔由大
12、变小2、面色红润3、颈动脉搏动4、意识：有知觉反射5、自主呼吸,终止指标,1、病人已恢复自主呼吸和心跳2、心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩3、确定病人已死亡。,C-A-B代替 A-B-C 取消“看、听和感觉呼吸” 胸外按压速率：每分钟至少 100 次 胸外按压幅度 5 厘米 先给予电击与先进行心肺复苏,2010年国际心肺复苏指南的新亮点,2、简易呼吸气囊使用技术,简易呼吸器组成：（1）面罩 （2）安全阀 （3）球囊 （4）储气安全阀 （5）氧气储气袋 (6 ) 氧气导管,43,简易呼吸囊使用技术,实施步骤1、摆好体位，去枕仰卧2、开放气道，仰头抬颏法,简易
13、呼吸囊使用技术,3、将简易呼吸囊连接氧气，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC”（如图)的手法固定面罩，另一手挤压简易气囊，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。,简易呼吸囊使用技术,注意事项1、定期检查活瓣是否漏气2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约呼吸囊的1/3-2/3为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织。3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。4、对清醒患者做好心理护理，缓解紧张情绪，使其主动配合。5、呼吸气囊使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，凉水冲净、晾干、装好备用。,
