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1、危重患者的营养支持,青海省人民医院,现实,危重病人都存在营养不良或将发展为营养不良所有住院病人30营养不良,营养不良的高危人群,高代谢状态营养素丢失增加慢性消耗性疾病胃肠道疾病或手术使用药物或治疗,历史,1790年最早记录管饲食物和药物进入胃1901年进入十二指肠1957年出现了“要素肠内营养” ，为宇航员供应1965年应用于正常人和患者1973年进行腹部手术后空肠造口术1980年以后各种营养素上市,1952年开创了锁骨下静脉插管1967年证实了临床肠外营养的 有效性1970年以后开始了“静脉高营养”80年代“完全胃肠外营养TPN”90年代称为“肠外营养”，把PN、EN结合科学应用,营养支持的
2、目的,供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，维持结构与功能调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应，支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,营养支持的目的,不是单纯补充营养而是 保护和支持器官的结构和功能维持组织与细胞的代谢参与调控机体的生理功能防治继发性损伤促进病人脏器功能恢复,肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,营养支持的时机,10项II级研究，降低感染并发症、改善临床结局推荐：重症患者给予早期营养（入ICU 24-48h）前提： 内环境稳定，各种失衡初步纠正后 对仍需要液体复苏、存在内脏低灌注者暂不宜
3、,选择营养供给的途径,肠道内营养 肠外营养,营养支持方式: 原则,EN对胃肠道解剖与功能完整的， 强烈推荐首选 ENPN对EN有禁忌的（解剖、功能异常）， 应选择PN ，并应立即给予,肠外营养支持,完全胃肠外营养支持(TPN）：指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。,输入途径,经外周静脉的肠外营养（PPN）经中心静脉的肠外营养（CPN）经外周静脉至中心
4、静脉的肠外营养（PICC）,周围静脉TPN疗法,可提供热卡1 4002 000 kcal/d适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎,应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不
5、及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。,肠外营养的禁忌症,明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者原发病需立即进行急诊手术者预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者,肠外营养（PN）的优点,1. 有肠内营养反指征时2. 补充肠内营养不足3. 24小时内可达到全量4. 反指征少,肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内
6、营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月,PN中的营养素,三大营养要素：碳水化合物氮（氨基酸和蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）维生素（水溶性、脂溶性）微量元素水和电解质（K, Na, Cl, Mg, Ga等,营养素：碳水化合物,葡萄糖是主要的来源，4Kcal/g 补充量：占非蛋白质热量（NPC）的5060,大剂量、单独使用葡萄糖的弊端 高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害 CO2生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担 剌激脂肪生成，肝脏脂肪浸润,肠外营养液的组成,葡萄糖 糖类是人体主要的供能物质，可以提供足够的热量氨基酸 氨基酸提供氮源，是合成
7、蛋白质的基质。足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成脂肪 脂肪不仅可提供能量，还可避免必需脂肪酸的缺乏维生素 维生素是体内必须的营养物质，参与糖类、蛋白质、脂肪的代谢，人体的生长发育及伤口修复也需要维生素的参与电解质 电解质的用量是根据病人的电解质平衡情况来确定补充的微量元素 微量元素参与酶核酸、多种维生素和激素的作用,TPN疗法,用全合一（AIO）技术混合配置在3L袋内一天的营养液最好在24h内均匀输入，最低应在16h以上营养支持的开始和结束应逐渐增量和减量配置好的营养液应在24h输完 氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费
8、掉,临床监测的基本项目,(1)中心静脉插管后检察有无并发症，应摄X线片.(2)插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。(3)准时正确的输液速度，最好用输液泵。(4)每2-7天测体重一次。(5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，作血细胞检查一周一次。(6)体温、脉搏一日四次，血压每天一次。(7)记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)使用临床观察表格，逐日填写。实验室监测，一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。,TPN并发症与置管有关的并发症,穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等、导管扭结或折断等并发症
9、，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。,TPN并发症与代谢有关的并发症,高血糖如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等，是可以发现高血糖的。,TPN并发症与代谢有关的并发症,低血糖撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症的机会已明显减少,TPN并发症与代谢有关的并发症,非酮性高渗性昏迷在血糖高达
10、600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生,TPN并发症与代谢有关的并发症,肝功能异常和脂肪肝氨基酸中的某些分解产物对肝功能有损害，可发生TPN疗程中转氨酶、碱性
11、磷酸酶及血清胆红素升高等在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。停止输注后多能恢复正常,TPN并发症感染,感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管管作细菌培养。感染往往可以通过及时诊断得到控制
12、。,TPN治疗中的并发症及应对,血栓性静脉炎：输液速度及输液泵护理与导管有关的：位置、感染性护理代谢并发症：生化监测 糖代谢 脂代谢：必需脂肪酸缺乏、高脂血症 蛋白质代谢：高血氨症、肾前性氮质血症电解质、酸碱平衡、微量元素缺乏肝、胆系统并发症：胆囊B超,洁净台,洁净台的结构及原理,结构 洁净台又称层流操作台，是由初效过滤器、中效过滤器、高效过滤器、风机、静压箱、风幕、工作台面等部分构成。送风方式分为水平层流和垂直层流两种原理 洁净台接通电源后，外界空气被抽入，先后经过初效过滤器、中效过滤器及高效过滤器滤过后，由风幕吹出。洁净台的洁净度为100级，风速0.3 0.6m/s。洁净台启动后20分钟，
13、工作台面即可达到局部无尘无菌的洁净工作环境,混合顺序,微量元素和电解质分别加入氨基酸溶液中；磷酸盐加入葡萄糖液中；将上述两液转入3L静脉营养输液袋中，并观察输液袋内有无沉淀。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。将脂肪乳、维生素混合液最后转入3L输液袋中。排气，轻轻摇动输液袋中的混合液。,注意事项,严格遵守混合顺序要求钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀混合液中不要加入其它药物。加入液体总量应大于1500 ml现配现用。国产PVC输液袋应24小时内输完，最多不超过48小时。电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生
14、聚集和融合，最终导致水油分层。配好的输液袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间胶体液不能和营养液混用，应先用盐水冲洗后再输胶体,肠外营养是葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素的混合制剂，其混合技术较为复杂，若不注意无菌操作，极易被细菌、霉菌等污染。为此，强调肠外营养液无菌混合技术及操作规范是极为重要的。,配液规则,人员要保持配液室的清洁，层流正压风24小时开放非配液人员不得进入配液室进入配液室配液时，要戴好帽子、口罩，更换清洁工作服或隔离衣及拖鞋配液前将所需药品、用物在准备室备好，尽量减少出入配液室的次数放入配液室内的一切药物均用75%的酒精擦拭后才可放入配液室，以免造成环境的污染
15、注意检查药液是否过期、变质，瓶口是否松动、瓶体是否破裂等在配液过程中，严格执行无菌技术操作每周做配液室的空气培养，并有记录注意保护室内仪器及物品，物归原处,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,肠内营养,If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营
16、养,肠道的功能,消化吸收功能屏蔽功能 粘膜屏蔽：主要的机械屏蔽 免疫屏蔽 生物屏蔽：蠕动、消化液、酸碱度以及粘液等分泌激素：生长抑素、缩胆囊素、血管肠肽等,肠道屏蔽功能障碍时： 肠道内毒素、细菌易位 淋巴、门脉系统 全身炎症反应 MODS,长期禁食导致肠上皮绒毛萎缩，肠壁变薄， 屏障结构受损TPN会损害粘膜屏障,EN维护肠屏蔽功能的机制,维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度、保持粘膜的机械屏障维持肠道固有菌群的正常生长，保持粘膜的生物屏障有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障促进肠蠕动功能恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌研究发现，只要提供不低于总热量2
17、0%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位,肠内营养概念,广义：经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法狭义：经管饲方法将营养物质送至胃肠内,肠内营养的优点比静脉营养更符合生理,胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后
18、等)，可起到安全保障作用,肠内营养（EN）的优点,1. 符合生理2. 维护免疫功能3. 维护肠道功能4. 费用低,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,肠内营养,多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。,肠内营养适应症,经口摄食不足或不能经口摄食者口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后营养素需要增加而摄食不足，如脓毒症、甲亢、恶性肿瘤及其化
19、疗时、畏食、抑郁症中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者,肠内营养适应症,胃肠道疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病短肠综合症胰腺疾病、肠道准备）,肠内营养适应症,胃肠道外疾病肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤术前和术后营养支持心血管疾病肝病、肾病、肠外营养的过渡先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养禁忌症,小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良,肠内营养禁忌症,完全性肠梗阻多发性创伤未明确诊断肠外瘘早期短肠综合征早期 正常450-650cm,200cm,100cm,肠内营养途径选择与营养管放置,经口经鼻胃经十二
20、指肠经鼻空肠胃造口空肠造口,管饲途径选择的原则,应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管,检查肠内营养管道位置的方法,X线透视从喂养管中吸取液体，测定PH值用注射器向胃管中注入气体，在腹部听诊,影响预后的因素,不是途径，是时机，延迟营养比途径影响更大任何不能有效实施EN的重症患者，应考虑PN严重的胃肠道功能障碍、避免低喂养 因手术或解剖问题胃肠道禁止使用等短肠综合症、营养不良者的术前准备及术后支持,肠内营养的输注方法,连续输注：开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增
21、加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。腹胀、腹泻、腹痛等并发症较少，肺炎发生率较高，有报道连用3天，半数患者发生肺炎,肠内营养的输注方法,间歇持续输注：在持续匀速输注期间有一定的间歇期，如连续输注16-18h，停止输注6-8h有助于保持胃液PH处于正常范围，抑制上消化道细菌的生长。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,肠内营养的输注方法,定时输注：根据正常饮食时间，定时注入一定量的肠
22、内营养液或每次200、400ml，每日6、8次；顶端位于胃内。适于胃肠运动功能良好、神志清楚的非机械通气患者，优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养 ，对大多数危重患者不宜采用，返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是常见并发症,肠内营养与肠道粘膜屏障,腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、溶酶体机械因素：运动和粘液细菌因素：正常菌群免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障：结构破坏是细菌移位的基本原因 （ 粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁）,EN耐受性与安全性,EN不耐受的特点胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀、 绞痛
23、、腹泻后果：喂养不足较常见，与病死率增加相关增加误吸、肺炎发生率,肠内营养治疗的护理,一、护士的责任,实施营养治疗医嘱并护理对营养治疗过程进行观察和记录应用和管理营养治疗的输入设备对病人、家属以及其他相关护理人员进行宣教并提供咨询服务,二、护理诊断,三、护理措施,1、营养液的护理,营养液配置要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩最好现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过24小时营养液输注时应适当加温，一般保持37-38摄氏度为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻,2、喂养管的护理,保持外端清洁妥善固定导管，防止管道移位脱出检查导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化连续输注营养液时，应每46小时
24、用无菌水冲洗喂养管1次，每日输注完毕后，亦应用无菌水冲洗导管经该导管输注颗粒性或粉末状药物，应防堵塞,3、常规护理,定时回抽胃管加温冲洗检查脱出调整浓度滴或泵，调整速度,4、输注护理,5、并发症的预防护理,恶心、呕吐营养液气味难闻营养液的高渗透压导致胃潴留输注速度过快对乳糖不能耐受营养液中脂肪比例、含量过高等,胃潴留定义：自上一次喂养后2小时，胃内容物有100ml或1h后有大约50%的喂养物残留在胃内定期检查胃残留量，如喂养了1瓶500ml后12h应该抽吸检查，一旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度检查胃潴留时，应在1h前停止管饲,腹胀、腹痛、腹泻腹泻的主要原因有：（1）全身
25、情况差，肠道吸收能力差（2）外源因素（细菌毒素、泻药、抗生素等）和内源因素（肠腔内胆酸和脂肪酸的改变）（3）速度太快、太冷注意鉴别，找原因鼻饲相关与否抗生素相关性腹泻,肠内营养的并发症,返流、误吸与肺部感染肠内营养管移位与折返胃排空不良及腹胀胃液PH升高意识障碍呼吸道防御能力降低,误吸最严重的并发症昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注隐性误吸,误吸相关的危险因素,神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常近期脑血管病、神志不清糖尿病胃瘫气管插管持续性胃残余量过多长期仰卧位，如脊柱手术后体位限制,胃潴留、误吸、肺炎及改进措施,监测胃残留量，建议每24h抽吸 200ml 维持原速； 200ml 暂停或减慢,观
26、察24h再予评价； 100ml 增加速度调整营养液的成分、输注细节 （如： 浓度、温度、动力泵控制速度等）,半卧位 (抬高45度) ,预防VAP重要手段耐受性差及返流误吸风险高的，胃肠动力药物空肠喂养营养管的放置: 自身的胃蠕动、内镜或介入等方法,肠内营养的并发症,胃肠道并发症(1)腹泻：同服治疗药物： 抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，造成细菌过度生长而引起腹泻。雷米替丁和其他H2受体阻滞剂，因改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。营养不良或低蛋白血症： 营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，
27、与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平,肠内营养的并发症,膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始 细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。,肠内营养的并发症,2)腹胀、恶心、呕吐：膳食的种类(高浓度、高脂含量)；药物(如麻醉剂)
28、；肠麻痹，胃无张力；其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后；）办输注溶液的浓度、速度和温度；处理应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷液体加温，逐渐增重，使肠道有一定的适应过程。这样可能减轻或避免腹胀。,肠内营养的并发症,代谢并发症 (1)高血糖症：高血糖症常见于接受高热卡膳、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。管饲期间可每4-6小时检查尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。,肠内营养的并发症,(2)高碳酸血症：给高碳水化合物浓度的膳食喂
29、养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭，防止方法是监测肺功能状况，减少碳水化合物用量。(3)电解质平衡失调：引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大。常见的有高钠或低钠血症，高钾或低钾血症，高磷与低磷血症，低镁血症等。营养支持期间应定期检测，及时处理。,肠内营养的并发症,机械性并发症肠内营养管堵塞鼻咽食管和胃粘膜损伤及炎症,特殊营养底物膳食纤维,来源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和可溶性：果胶、树胶和植物多糖等不可溶性：纤维素、木质素等生理作用：维护肠结构、调节肠动力、防止腹泻和便秘、防止肠道细菌和毒素移位及肠源性感染,特殊营养底物膳食纤维,大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的短链脂肪酸介导的：增强结肠细胞的增殖代谢产能，提供结肠细胞所需的70%能量促进结肠血流刺激自主神经系统促进胃肠激素的产生,谢谢,
