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1、危重患者的 病情观察与护理,二、危重病人支持性护理,一、危重病人的病情观察评估,学习的内容,重点,什么是危重病人,生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人,一般情况,生命体征,意识状态,一、危重病人的病情观察评估,瞳 孔,（一）一般情况,（二）生命体征,脉搏,呼吸,血压,生命体征的观察,体温的观察 根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热、超高热。 低热不超过38，中度热38-39之间，高热39-40，超高热体温达40上。,观察脉搏频率、节律、和强弱。 正常成人60-100
2、次分。 如脉搏少于60次分或多于140次分，出现间歇脉，脉搏短绌，说明病情变化。,脉搏的观察,呼吸的观察,呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常呼吸为16-20次分 吸气一呼气之比为1:1.5-1:2.,成人每分钟超过24次分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。 呼吸频率低于12次分，称为呼吸过缓，多见于颅内压增高，常见于巴比妥类药物中毒。,频率异常,血压观察,（非药物情况下）成人收缩压140mmHg和或舒张压 90mmHg，称为高血压，血压低于9060mmHg称为低血压，常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。,三、神志的观察 正常神志清醒
3、，对答如流，遵嘱动作。但是在出现肝昏迷，脑出血，大面积脑梗塞，脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。,临床上将意识障碍分为,意识模糊,谵 妄,嗜 睡,昏 睡,昏 迷,1意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡 漠，对时间地点人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养和水分。,2谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和意识丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失，躁动不安等，注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。,3嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡，注意观
4、察嗜睡性质，发作时间，次数及夜间睡眠情况。,4 昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答语含糊不清，答非所问很快入睡，注意血压、脉搏、呼吸、意识变化，防止坠床跌伤。,5 昏迷,高度意识障碍，按其程度划分为 浅昏迷 随意运动丧失，对周围事情及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出现痛苦表情，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变，二便潴留或失禁，注意观察意识状态，监测生命体征，维持营养，保持呼吸道大小便通畅。,深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软、
5、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降，注意生命体征的观察、监护、对昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症的发生，维持热量供应，鼻饲流质饮食。,正常直径2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm。称为针尖样瞳孔，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔直径大于5mm散大固定，提示心跳停止。双侧瞳孔散大，见于颅脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态； 一侧瞳孔扩大，提示同侧颅内病变，如颅内血肿或肿瘤。,瞳孔的观察,5,二、危重病人支持性护理,提供心理护理,加强临床护理,（一)
6、观察病情与记录 根据需要严密观察并记录，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化，,（二)保持呼吸道通畅,保持病人有效地深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。,（三)保持病人的安全 对昏迷、谵妄病人因注意安全，需要用床档或保护用具，对于牙关紧闭者可用开口器，舌垫保护舌不被咬伤。,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，每2小时翻身拍背一次，防止压疮的
7、发生。,1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理,2.补充营养及水分,应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。,3.维持排泄功能,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。,4.保持各种导管通畅,危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。,5.维持肢体功能,要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促
8、进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。,47床，谢夏初，男，67岁，因突发意识障碍3小时平车入院。查：T37、 P76次/分、R20次/分BP170/110mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？,案例分析,次晨病人出现P60次/min,R14次/min BP210/120mnHg,双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？,案例分析,危重患者需要护理人员给与特殊的观察，及时的抢救与精心的护理，病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证，这些都是对患者预后及转归起决定性作用。,小结,
