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1、儿童鼻窦炎的治疗,第四军医大学西京医院全军耳鼻咽喉-头颈外科中心,陕西省耳鼻咽喉-头颈外科学会学术活动,1,儿童鼻窦的发育,上颌窦胚胎期65日即开始发育出生后4-5月X线平片可见窦腔缓慢扩大，18岁左右终止发育筛 窦胚胎期第三个月开始发育1岁时X线检查可见12岁时发育成形，达到成人水平蝶 窦胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态3岁时开始窦腔气化7岁时开始发展加速，18岁达到成人水平额 窦胚胎期第四月开始发育，发源地很多5-6岁时放射线检查可见青春期缓慢发育至成年状态，20岁时仍有可能扩大,结论： 儿童手术适应症严格掌握鼻窦微创手术对儿童面骨发育影响不大柯陆氏手术应避免,2,定义,急性:
2、多继发于上呼吸道感染，症状包括 鼻漏、咳嗽、 鼻阻、 头痛，少数患儿低热，可能合并中耳炎；症状持续7-10天重度急性鼻窦炎: 脓性鼻漏, 高热, 眶周水肿 复发性: 症状反复发作半年内3次或3次以上；或者一年之内4次以上亚急性: 体征与症状持续3周至3个月慢 性:体征与症状持续超过3个月,3,发病机理,阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环境分泌物的潴留导致炎症与细菌感染分泌物的潴留, 引流的障碍，感染多因素导致纤毛上皮的破坏 纤毛上皮的破坏又使上述因素加重多继发于上呼吸道的病毒性感染,4,诊断,体格检查幼儿前鼻镜检查同样重要鼻窦区的压痛注意眶周有无红肿较大的儿童可行鼻内窥镜检查注意口咽部、后鼻孔,5
3、,辅助检查,儿童慢性鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT来判定儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄,黏膜对炎症的反应程度比成人明显；单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦CT 不透光CT等影像学检查适用于： 怀疑出现并发症； 系统治疗后效果不明显； 拟行手术治疗的术前准备,6,微生物学研究,主要致病菌与成年患者相同肺炎链球菌,卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；ICU患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌；长期应用多种抗生素的患儿可见耐药菌；慢性鼻窦炎致病菌还包括：溶血性链球菌金葡菌流感嗜血杆菌M. catarrhalis厌氧菌假单胞菌,7,2000-2002 北京、上海、广州儿童HI的 抗生素耐药率调查,此图片来自许
4、庚教授授课幻灯，特此致谢,8,阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100%甲硝唑： 100%克林霉素：82%头孢西丁：71%头孢替坦：65%,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,900株厌氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:13171320,此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢,9,内科治疗,急性鼻窦炎:症状较轻的幼儿首选阿莫西林+克拉维酸阿莫西林过敏的患儿选择头孢类, 高敏体质患儿选择大环内酯类抗生素不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类用药持续10-21天，或者症状消失后继续用药10天,10,内科治疗,慢性鼻窦炎4
5、-6周疗程，选用内酰胺酶稳定的抗生素鼻腔局部类固醇激素治疗怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物粘液促排剂,11,顽固性的慢性鼻窦炎的原因变态反应免疫缺陷哮 喘胃食道反流性疾病囊性纤维病解剖发育异常纤毛（不动）功能缺陷综合症变应性真菌性鼻窦炎,12,变态反应,变态反应性疾病为主要病因，比成人更重要的发病因素。治疗： 1、避免应激源；2、抗组胺剂；3、鼻腔局部类固醇；4、肥大细胞稳定剂重视局部类固醇激素在儿童鼻窦炎治疗中的作用,13,免疫缺陷,反复发作的儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎可能提示存在原发或者继发的免疫缺陷；血清免疫球蛋白、IgG 检测儿童鼻窦炎与IgG2的缺乏有关；低球蛋白血症,14,
6、哮喘,鼻窦炎与哮喘发病密切相关无论药物还是手术治疗鼻窦炎，都会同时改善哮喘的症状,15,胃食道反流性疾病,许多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善；胃食道反流直接损伤了鼻部粘膜的纤毛上皮运动，降低了粘液纤毛清除率；Phipps (2000)通过鼻腔的PH探针发现32%儿童鼻窦炎患者存在食道向鼻咽部的反流； Bothwell (1999) 89%计划作FESS手术的儿童通过抗反流治疗避免了手术。药物选择： 轻症：雷尼替丁+普瑞博思 重症：奥美拉唑+普瑞博思,16,囊性纤维病,常染色体隐性遗传疾病,CFTR（囊性纤维化跨膜转导调节因子)蛋白变异;囊性纤维性变患者多数在5岁以内就出现病状 ,
7、由于外分泌腺分泌物粘稠，致胆管堵塞，导致肝硬化；分泌物堵塞而使到呼吸道反复感染。,17,解剖发育异常,窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素；腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；,18,纤毛（不动）功能缺陷综合症,慢性分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张的病史；Kartagener syndrome：内脏转位（右位心），支气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天性疾病诊断依赖于活检,19,变应性真菌性鼻窦炎,对于某些种类的真菌的变态反应性疾病；治疗在于手术与皮质激素的应用；复发率高，长期严密随访；儿童患者与成人不同儿童多合并面部骨质的畸形；儿童多单侧发病,20,目前的问题与现实,手术适应症的盲目扩
8、大！对全身治疗、辅助治疗认识不足！儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人多数诱发疾病属全身性疾病，手术不能包打天下！重视鼻腔局部类固醇激素的使用，合理选择抗生素,21,手术治疗,腺样体切除术切除阻塞和防碍引流的病变： 不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。FESS对于儿童鼻窦炎，FESS不是万能的，没有正确的FESS是万万不能的！,22,适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于OMC区域，很少广泛开放鼻窦。手术后应选择刺激性小的填塞物。,23,24,谢谢！,25,
