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1、结肠镜检查插镜法与并发症防范,1,概 述,大肠镜的操作是将一条长的、可以弯曲的、镜身前端(蛇管部位)可以变换方向的管插入一长的、可以弯曲的管腔内(肠腔)。肠管具有弹性，可以移动，而且其移动方向无法预测其操作手法和具体过程及细节往往亦不可预测，难以用简单的语言进行描述,2,大多数的消化内镜医师，特别是初学者，主要注意力放在个人的操作技巧及具体过程上，而对大肠镜操作时“必不可少的结构组成” 并不在意。但是，正是此种“必不可少的结构组成”确保了大肠镜操作的安全有效。,3,当初开始内镜操作时，只有一条镜子、一个临时的操作间和一个临时“抓”来的助手。,4,目前内镜操作是在专用的内镜诊疗室进行，室内摆放着
2、精密的仪器设备，可以进行多种复杂的检查和治疗。除操作间外，还有待诊室、恢复室以及书写诊疗报告和专家会诊室等,5,各项操作必须要结合所在医院的实际情况，制定相应的操作常规，以确保受检者及操作人员的安全内镜室人员之间的协作、相互尊重以及良好的交流，是保证内镜诊疗安全及高质量服务的必要前提,6,一：常规结肠镜检查人员构成,术者助手 (护士)，其职责是确保受检者在内镜诊疗的全过程中安全、舒适(包括检查前及检查后)技师，负责内镜及其配件的清洁、消毒、保养和维护,7,二：病人准备,检查前排净粪水后换上后裆开洞的检查裤躺在检查台上取左侧卧位,8,三：检查顺序,1：先作直肠指诊了解有无肿物及肠腔狭窄、有无脱出
3、的痔核，如有最好用手指按压复位。然后用1一2dicaine棉球塞于肛管数分钟,9,2：插镜时，先在肛门中涂些润滑剂，助手用左手拇指与食指、中指分开肛周皮肤暴露肛门，右手握持弯角部距镜头数厘米处，将镜头放在肛门的左侧或前侧，用食指按压镜头滑入肛门。,10,11,3： 镜头进入肛门后，观察肠腔并循腔进镜向纵深插入。,12,13,4：在进镜中开始取左侧卧位并可保持始终，也可根据需要变换体位取仰卧位或右侧卧位，头低臀高位等，以改变肠管的走向加大弯曲部角度，便于缩短肠襻有助进镜,14,5：体位改变： 1）达脾曲后可改仰卧位或右侧卧位； 2）通过横结肠可改变右侧卧位； 3）过肝曲可改左右侧卧位或头低臀高位
4、等,15,16,（一）通过直肠及直乙移行部,镜头进入直肠，稍注气可见距肛门约5、8、10cm各有一直肠横囊相互交替。,17,（二）通过乙状结肠及乙降移行部,当镜头达直乙移行部时，大多数肠管呈顺钟向走行弯向左腹侧，少数呈逆钟向走行弯向右腹侧，,18,直肠，乙状结肠及降结肠在荧光屏上显示的走行图像，多数似英文字母“N”。称N型走行，少数呈P型走行，部分如希腊字母“”称走行。走行方式不同，进镜方法亦异。,19,右旋缩短技术,20,21,22,23,24,25,26,（1）循腔进镜法,当镜头越过直乙移行部，适当注气扩张肠管能看清肠腔后就可插镜。但要根据肠腔走行不断调整角度钮，尽量使肠腔保持在视野内。,
5、27,（2）拉镜法,拉镜法: 经反复退镜进镜，辅以抽气来缩短肠管，使乙状结肠与降结肠斜行以致近似直线直行，肠镜便容易通过而达脾曲，,28,（3）翻转法,部分乙状结肠呈N型或P型走行者，因降乙移行部形成急弯，镜头不易前进。,29,(三)通过降结肠及脾曲,降结肠比较固定，肠腔如隧道样。较容易通过而达脾曲。脾曲通过的难易，取决于乙状结肠进镜中是否形成肠襻及脾曲弯曲的角度。,30,（四）通过横结肠及肝曲,31,（1）取直法,32,（2）结圈法,1）顺钟向反结圈法 ：,33,34,2）逆钟向正结圈法：,35,36,（五）通过升结肠及盲肠,37,（六）通过回盲瓣入回肠未段,（1）直接进入（2）反折法,38
6、,大肠镜检查并发症与防范,39,并发症是不可避免 并发症(undesired events) :因大肠镜操作术而出现的意外情况，需经医师处置并且需要住院治疗(原本不需住院的；或已住院但因该操作意外而延长住院时间)偶发症(incidents),40,（一）并发症分类,即发并发症：迅即 早期并发症：数小时 迟发并发症：30天 晚发型并发症,41,（二）并发症的严重程度,1级(轻)：需住院13d2级(中)：需住院410d3级(重)：需住院10d以上或需监护或手术4级(死亡)：由于即发、早发、迟发的并发症而死亡,42,（三）常见并发症,穿孔 (内镜本身 、气体压力过大 ) 一过性低血压感染,43,（四
7、）大肠镜检查并发症发生率,泰国Varut Lohsiriwat World J Gastroenterol 2019:14(43):6722一6725,诊断性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.03%0.65%，治疗性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%2.14%,44,加拿大一组多中心97091例门诊结肠镜检查，出血率0.164%,穿孔0.085%，死亡率0.0074老年、男性或息肉切除、操作例数少的内镜医生发生率多,Rabeneck L.et al Gastroenterology. 2019 Dec;135(6):1899-1906,45,46,黄文峰等 2019年调查收集全国26所医院38
8、286例次肠镜检查中肠穿孔42例,发生率为0.11%,其中死亡3例。乙状结肠部和乙状结肠与降结肠移行部居多,共32例,占82.1%,直肠或直肠与乙状结肠移行部3例,占7.7%;肝曲部2例,占5.0%,脾曲部和盲肠部各1例,分别为2.6%。,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,47,穿孔时间:并发穿孔分速发和迟发两种,即发生在术中者为速发,本组计31例,占73.8%;发生在术后24h3d者为迟发,计11例,占26.2%。,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,48,穿孔征兆,本组42例在检查中均有插镜困难,反反复复插镜史。助手感到送镜时阻力颇大,术者此时转动角度钮也不灵
9、活。如果一旦穿孔,助手突感阻力消失,术者不仅转动角度钮灵活,且可见腹腔内紫色大血管和其他脏器。迟发穿孔者一般反复操作时间长,结袢打圈过大,充气较多而术后腹痛胀不能马上明显缓解;,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,49,在40例穿孔记录完整中,有32例(80%)均由于操作不当,这充分说明术者未经专门培训是发生穿孔的重要原因由于术者操作的基本功差,检查时注气过多,盲目“滑进”或暴力操作是并发症的直接原因,特别是速发穿孔者,检查时困难,反复进镜和袢过大或注气过多又未及时吸出致肠壁严重挫伤和撕裂,往往是迟发穿孔不可忽视因素。,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,50,我院
10、19902019结肠镜检查时发生穿孔16例,年龄平均(69298)岁;门诊病人11例,住院病人5例,其中12例是初次检查病人, 4例为复诊病人; 3例病人发生于无痛肠镜检查术中,51,穿孔部位,乙状结肠或降乙交界部6例,直肠或直乙交界部6例,其余部位4例。,52,（五）大肠镜检查肠穿孔的原因,1 由于内镜本身而造成的穿孔 由于操作医师经验不足，或是在进镜及退镜时用力过大过猛所致 正常大肠镜检查时，插入及退出时所用的力量及手法如果用在病理性固定粘连、重度溃疡或坏死的肠管时 肠镜镜头直接损伤或镜身形成圈襻牵拉均可引起穿孔,53,诊断性结肠镜检查导致穿孔 是插镜过程中，镜身或镜头对肠壁直接作用力过大
11、所致，尤其当结肠有潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连，均增加穿孔危险,54,55,治疗性因素导致肠穿孔 一般多发生于无蒂或亚蒂息肉电凝切除时，特别是右半结肠肠壁较薄，若圈套器所套位置贴近肠壁较深，通电时间过长或电量过大时容易发生肠壁全层损伤。 非典型增生组织向肠壁深处生长，与固有肌层粘连，电流更易导致穿透性损伤,56,2 气体压力过大所致穿孔 肠腔内注气引起气体压力升高所致的穿孔，包括憩室崩裂、不明原因的气腹或回盲部穿孔,57,术者必须专门培训,切忌“白手起家”,盲目操作;术中要严格掌握检查的基本功;循腔进镜,严守滑进原则,避免盲目进镜和暴力操作;术后病人腹痛未解,甚至排粘液
12、血便,应考虑有迟发穿孔的可能,应尽量抽出肠内积气,宜留医观察,妥善处理;术要中充分估计肠道的原发病变,如急性炎症、溃疡、肿瘤、克隆氏病等病变。临床需要检查,宜慎重、轻柔、适当注气,望腔缓慢进镜,边进镜边仔细观察,不宜勉强检查;发现穿孔应即行外科手术,忌存侥幸心理,黄文峰等 中国内镜杂志 2000;6(5):80,（六）大肠镜检查肠穿孔的防治,58,1. 插镜的基本原则,1少充气 2循腔进镜 3去弯取直结合结圈 4急弯变慢弯，锐角变钝角,59,2.基本功,找腔、跟腔、定位、拉镜、旋镜、结圈、防襻、变换体位,60,3. 大肠镜操作的要点,肠管具有弹性，可以移动，而且其移动方向无法预测，其操作手法和
13、具体过程及细节往往亦不可预测。,61,(1)、镜身拉直是最佳之策,大肠镜操作时，尽可能使镜身不成襻，是操作要点中最为重要的一个。 “退镜、拉直、解襻、进镜”的手法多次重复,62,(2)、暂时退镜（pulling back)是为了更有效地进镜,大肠镜操作时，常常要将镜身暂时退出、舍不得往外退镜，是难以完成的。国外专家有一句名言：只有白痴才一往无前地进镜。,63,(3)、当镜身拉直时旋转镜身，即可改变内镜前进的方向,当镜身拉直时，操作者只要将镜身旋转即可改变进镜方向。此种手法特别适用于结肠转弯处，角度较小且较为固定的部位，如肝曲及脾曲。,64,(4)、旋转镜身时， 使内镜前端的可活动部位（蛇管部位
14、）形成一定的角度,旋转镜身时即可改变内镜的前进方向，但是，其前提是在旋转镜身前要先将上下角度钮调至一定角度。,65,(5)、如果内镜前端可活动部位（蛇管部分）的角度（如上下角度旋钮）己调至极限时，则其他角度调节失去作用,66,(6)、角度旋钮调至最大限度时内镜无法沿肠腔滑行,在通过弯曲部后及时将角度调节旋钮恢复至平常位置。否则内镜在肠腔内形成“手杖柄”（walking stick handle）征，镜身无法继续在肠腔内滑行，而且前方看不到肠腔,67,(7)、镜前端有阻力的情况下角度（方向）调节旋钮失去作用,68,(8)、旋转镜身既可解襻亦可结襻,大肠镜在肠腔内是以三维螺旋形态成襻，顺时针或逆时
15、针走行。因此，在操作过程中，时常需要转动镜身以便将镜身拉直、解襻等 。,69,4. 大肠镜的操作手法,大肠镜操作基本上分单人法和双人法两类,70,河北张书琴等报道 一组单双人操作各200例对比结果： 至回盲部 剧烈腹痛不能耐受 平均时间双人法 174（87.0%） 12(6.0%) 15.25.5单人法 186（93.0%） 3(1.5%) 10.43.6 单人法与双人法相比,单人法成功率高(P0.005),插至回盲部所需时间短(P0.001) ,因剧烈腹痛不能耐受检查发生率低(P0.005);两组均无发生肠穿孔者可能与本组例数较少有关。,中国误诊学杂志2019年6月第8卷第16期,71,(1
16、)、单人法,单人法是指内镜医师本人操作内镜而不需要助手的帮助。操作者左手控制操作旋钮调节角度（方向），右手把持镜身，插入、旋转或退镜等。操作时的基本姿势以放松为宜，操作旋钮部位的握持手法也是以适合本人操作为宜,72,单人操作法=双人操作法除去助手？何为“轴保持缩短法”,73,74,操作过程中内镜自由感Jiggling手法,75,76,确保内镜与肠壁之间距离旋转镜身与调节角度的协调操作空气的适量调节,77,78,按压变换体位,79,(2)、大肠镜操作的具体要求,由于所使用的器械（型号）不一样，手法和技巧不一样，操作者及助手的水平及能力或者素质不一样，大肠镜的操作不可能有统一的规范 。一般情况下，
17、没有人特别强调操作手法，但是，如果某一操作医师的全大肠镜检查的成功率95；或受检者痛苦较著；或受检者需要应用较大剂量镇静剂；或者在诊断性大肠镜（大肠检查而未进行治疗）时，操作者应提高操作技巧。,80,（3）、操作的位置及姿势,操作者应采取较为放松、舒适的姿势，且握镜的手势也要自然、放松。大肠镜操作需要较为精确和流畅的动作，就像钢琴演奏家演奏时，姿势放松同时准确的敲击每一个琴键一样。,81,82,（4）、握镜的手法和手指分工,83,（5）、镜身的控制,84,85,（6）、精力集中,在大肠镜操作中，精力集中至关重要。在大肠镜的全过程中操作者一定要专心致志，才能保证整个过程准确、快速、顺利成功 。即使经验相当丰富，手法非常熟练，如果精力不集中亦会影响操作及诊断 。,86,87,88,小 结,1：基本操作技术2：对襻的认识3：并发症的防范,89,
