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1、结直肠肛管疾病杨传永,1,结肠的解剖,结肠：全长约150cm，管径逐渐缩小，7.5-2.5cm。三个解剖标志：结肠袋、脂肪垂和结肠带。结肠肠壁：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。,2,结肠的血管,肠系膜上动脉结肠中动脉结肠右动脉回结肠动脉肠系膜下动脉结肠左动脉乙状结肠动脉,3,结肠的淋巴回流,4,直肠的解剖,直肠在第三骶椎平面与乙状结肠相连，向下然后向前，移行于肛管，全长12-15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。,5,肛管的解剖,肛管是消化道的末端解剖肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5cm。外科肛管：上自肛管直肠环，下至肛门缘，长约3-4cm。为肛管内外括约肌环绕，平时
2、环状收缩封闭肛门。,6,直肠肛管的解剖,直肠的比邻：男性：膀胱，前列腺，精囊腺，输精管，输尿管；女性：子宫，子宫颈，阴道；后壁：骶骨，尾骨等直肠周围间隙（外科解剖间隙）,7,直肠肛管的血管,直肠上动静脉；直肠下动静脉；骶正中动静脉；肛管动静脉；,8,直肠肛管的淋巴回流,9,1齿状线是皮肤、粘膜的分界线2齿状线是动脉供应的分界线 上：直肠上、下动脉供血；下：肛管动脉供应3齿状线是静脉回流的分界线 上：回流静脉至门静脉； 下：回流至腔静脉4齿状线是神经支配的分界线 上：迷走神经支配无痛觉；下：脊神经支配有痛5齿状线是淋巴回流分界线 上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结 下：回流至腹股沟淋巴结及髂
3、外淋巴结,齿状线的临床意义,10,结肠的功能吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。储存和转运粪便。分泌碱性粘液和数种胃肠系激素。直肠的功能排便、吸收、分泌功能。可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物；分泌粘液，以利排便；肛管功能仅是排泄粪便。,结直肠肛管的生理基础,11,结直肠癌 COLORECTAL CANCER,12,世界第三位的恶性肿瘤发达国家第二位的恶性肿瘤中国第 三位的恶性肿瘤,结直肠癌的发病现状,13,发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升每年世界上新发病例约780,000人，每年死亡据估计的数字约440,000。约20%的患者在诊断时疾病已转移，50%将会转移并最终死于本病。
4、总的五年生存率在美国约60%，西北和南欧45%，发展中国家38%，东欧和中国30%。疾病转移的患者5年生存率小于10%。,结直肠癌的发病率与死亡率,14,3040岁以上有消化道症状者有结直肠癌病史、腺瘤性息肉、慢性结肠溃疡、血吸虫肉芽肿者有癌家族史及家族性息肉病、遗传性结肠病者有盆腔放疗史者有胆囊或阑尾切除史者。,结直肠癌的高危人群,15,中国：右半结肠：27%左半结肠：19%直肠：54%,结直肠癌发病比率,欧美：,16,饮食结构：饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低结肠息肉：家族性息肉病，直肠腺瘤结直肠慢性炎症：慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病遗传因素以及遗传易感性,结直肠癌的病因,
5、17,1溃疡型结直肠癌多见类型2肿块型多发生在右半结肠3浸润型多发生在左半结肠,病理：大体形态,18,病理：肿块型,19,病理：溃疡型,20,病理：浸润型,21,病理：组织形态,（1）腺癌： 管状腺癌、乳头状腺癌， 粘液腺癌，印戒细胞癌，（2）腺鳞癌：（3）未分化癌：组织学分级：I：高分化；II：中分化；III：低分化；IV：未分化,22,结直肠癌的发展特点,增生恶变向肠壁穿透转移至区域淋巴结全身转移,23,直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。淋巴转移（主要途径）血行转移：转移至肝、肺、骨、脑等。播散转移：腹腔,结直肠癌的转移途径,24,淋巴结转移（直肠癌）,上段直肠癌主要向上转移中下段直肠癌
6、以向上方和侧方转移为主；肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移；,25,淋巴结转移,26,腹腔播散转移,27,经血运肝转移,28,A期（A1，A2，A3）肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移B期穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期（C1，C2）已有区域淋巴结转移D期已有远处转移，或已侵犯周围组织,结直肠癌的Dukes分期,29,Dukes分期与预后的关系,5年生存率：Dukes A 可达90%Dukes B 6080%Dukes C 2050%Dukes D 仅为5%左右,30,Tx 原发肿瘤无法估计。T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层。T2 肿瘤侵及固有肌层。T3
7、 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下， 或侵及无腹膜覆盖的结肠周围或直肠周围组织。T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织。,TNM分期（原发肿瘤 T）,31,TisT1T2 T3 T4,粘膜粘膜肌层粘膜下层肌层浆膜下层浆膜,侵及邻近器官,TNM分期（原发肿瘤 T）,32,MX 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移,M 远处转移,N 区域淋巴结,NX 区域淋巴结无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 13个区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移,TNM分期（区域淋巴结 N；远处转移 M）,33,临床分期,34,TNM分期和Dukes分期的比较,35,25的结直肠癌患者确诊时已
8、有潜在转移病理分期是影响预后的主要因素，可指导治疗,结直肠癌的诊治现状,36,结肠癌的临床表现,左半结肠癌血便或粘液便腹部隐痛或绞痛 腹部肿块,右半结肠癌 腹部隐痛贫血和恶液质腹部肿块,37,直肠癌的临床表现,直肠刺激症状：排便习惯的改变直肠狭窄症状：大便形状的改变癌肿破溃感染：大便性状的改变晚期症状：侵犯膀胱、神经丛、肝等引起的症状便血80-90%，便频60-70%，便细40%，粘液便35%肛门痛20%，里急后重20%，便秘10%,38,组织病检内镜检查直肠指诊影像学检查肿瘤标记物大便潜血检查,诊断意义,结直肠癌的临床诊断方法,39,结直肠癌的临床诊断方法,临床上所说的“3P”检查是：直肠指
9、检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy)咬取活检 (Punch biopsy),40,结肠镜检,41,结肠钡灌肠检查（结肠癌）,42,肝转移CT检查,43,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌唯一的根治性治疗是手术治疗 原发肿瘤可通过手术切除进行根治性治疗 疾病局部转移灶完全切除与生存期延长有关 手术也可作为姑息性措施以预防肠梗阻,44,A：右半结肠切除术B：横结肠切除术C：左半结肠切除术D：乙状结肠切除术,结肠癌的手术治疗,45,右半结肠切除术,46,横结肠切除术,47,左半结肠切除术,48,乙状结肠切除术,49,直肠癌的手术治疗,外科手术是首选治疗方法：包括癌肿、两端足够的肠
10、段、全直肠系膜、区域淋巴结及受累的邻近器官。局部切除：瘤体小，分化程度高，局限于粘膜下层以内腹会阴联合直肠癌切除术(APR，Miles术)：经典根治手术直肠低位前切除术(LAR，Dixon术)：TME手术经腹直肠癌切除 (Hartmann术)： 近端造口，远端封闭,50,腹会阴联合直肠癌根治术(APR术),直肠癌的手术治疗,51,直肠癌的手术治疗,经腹直肠癌切除术（ Hartmann术）,52,直肠低位前切除术（LAR术 ）,直肠癌的手术治疗,53,结直肠癌合并肠梗阻的手术治疗,急诊一期切除吻合术急诊病灶切除、近段造口术单纯结肠造口术,54,直肠系膜：包绕直肠周围脂肪、血管和淋巴管全直肠系膜切
11、除术：Total Mesorectal Excision, TME 1982年英国学者Bill Heald提出,全直肠系膜切除术(TME),55,降低局部复发率提高保肛手术成功率提高术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率,直肠TME技术,56,化疗（术前、术中、术后）放疗（术前、术中、术后）,结直肠癌辅助治疗分类,57,必要性：手术时有10-25的患者有肝转移，高危者术后40-70出现复发或转移；辅助化疗：能够减少肿瘤复发、转移，延长术后生存时间；目标患者：术后切缘有残留病变，累及周围组织，区域淋巴结转移等患者；,结直肠癌的辅助化疗,58,Dukes A期结直肠癌症不需化疗Dukes B，C期结
12、直肠癌需辅助化疗Dukes D期结直肠癌需姑息化疗,结直肠癌的化疗,59,5-氟嘧啶（5-FU） 喃氟啶（FT207） 优福啶（UFT） 氟铁龙（5-DFUR，Furtulon）希罗达 甲醛四氢叶酸（CF）丝裂霉素C（MMC） 顺铂（DDP） 卡铂（CBP）,化疗常用药物,60,目前流行的结直肠癌一线化疗方案,61,术前放疗：使肿瘤缩小、降期，提高保肛手术的安全性和成功率。术中放疗：用于切除不全或残留肿瘤者，但术后仍需加放化疗。 术后放疗：清楚残余肿瘤，减少局部复发和明显提高5年生存率。,放疗在肠癌治疗中的地位？,62,其他常见结直肠疾病,63,乙状结肠扭转Sigmoid Volvulus,6
13、4,乙状结肠扭转,65,乙状结肠扭转( 主要成因）,1、肠袢及其系膜过长2、系膜根部附着处过窄3、肠内容物增加4、体位改变,66,肠息肉及肠息肉病Polyps & Polyposis,67,结肠息肉及家族性腺瘤性息肉病,单发结肠息肉,家族性腺瘤性息肉病，密生型,68,家族性腺瘤性息肉病的典型特征,大肠癌的癌前病变，占所有大肠癌的1%。95%在50岁前发生癌变，平均死亡年龄40岁常染色体显性遗传病，外显率90%。75-80%的FAP有家族史合并其他疾病：CHRPE；Gardner综合症；Pentz-Jeghers综合症；Cronkhit-Canada综合症等,69,家族性腺瘤性息肉病的手术治疗,
14、20岁前手术（20岁前很少恶变）最佳手术年龄：14-15岁,70,肛 裂Anal Fissure,71,肛裂（Anal Fissure）,陈旧肛裂,新鲜肛裂,肛管皮肤裂伤后形成与肛管纵轴平行梭形，椭圆形肛周剧痛,72,肛裂（肛裂切除术）,切除裂缘、前哨痔、肥大肛乳头,73,肛裂（肛管内括约肌切断术）,肛管内括约肌痉挛收缩是肛裂疼痛主要原因；切断内括约肌，一并切除肥大乳头、前哨痔治愈率高,74,直肠肛管周围脓肿Perianorectal Abscess,75,肛周脓肿,76,肛周脓肿（切排引流术）,77,肛 瘘 Anal Fistula,78,肛瘘 (Anal Fistula),一、定义：肛门周
15、围的肉芽肿性管道二、由内口、瘘管、外口三部份组成三、病因：多由直肠肛管周围脓肿引起,79,肛瘘 (Anal Fistula),四、分类：（一）按瘘管位置高低：低位肛瘘、高位肛瘘（二）按瘘管多少分：单纯肛瘘、复杂肛瘘（三）按瘘管与括约肌关系分 括约肌间型（70%）；经括约肌型（25%） 括约肌上型（4%）；括约肌外型（1%）,80,五、临床表现反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物六、治疗原则：瘘管切开，形成开放创面，促使愈合；减少 肛门括约肌损伤，防止肛门失禁，避免瘘复发。 1、 瘘管切开 2、 挂线疗法 3、 肛瘘切除,肛瘘 (Anal Fistula),81,肛瘘 (Anal Fi
16、stula),单纯肛瘘,复杂肛瘘,82,肛瘘（挂线治疗）,83,痔 . 痔病Hemorrhoids,84,痔的定义：直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，是扩张和曲张而形成的柔软静脉团因此而引起的出血、栓塞或团块突出痔是血管本身的病变,经典理论,静脉曲张理论,85,痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫(Anal Cushions)，是每人皆有的正常结构。肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。肛垫的病理性肥大即谓痔病(hemorrhoid disease)。,现代概念,Thomson于1975年提出痔的近代概念,86,痔
17、病是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。 编 委 会 中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2000. 4. 四川,现代概念,痔的定义,87,1.内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。2.外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。3.混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。,痔的分类,88,I期： 便时出血无内痔脱出， 便后出血自行停止II期： 便时出血伴内痔脱出， 便后可自行回纳III期：便时出血伴内痔脱出， 需手助回纳IV期：内痔永久脱出，无法 回纳,内痔的分期,89,无症状的痔无需治疗有症状的痔需进行治疗痔治疗的目的是消除痔的症状，而非根治痔症状较大小更有意义，应视为治疗效果的标准,痔的治疗原则,90,注意饮食口服肠道药物肛门、直肠局部用药硬化注射冷冻疗法圈套结扎,常用治疗方法,91,手术治疗,手术治疗的传统方法:痔块切除，血栓取出: 环切术;内剥外扎术手术治疗的新方法:不动痔区,肛垫悬吊复位: PPH 手术,92,93,PPH手术前后比较,94,直肠脱垂Rectal Prolapse,95,直肠脱垂,96,
