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1、附件3河北省医疗保障定点医疗机构纳入评估实施细则第一章总则第一条为进一步加强河北省新增医疗保障定点医疗机构纳入管理工作，为参保人员提供更优质医疗服务，维护医保基金安全，依据医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法河北省医疗保障基金监管办法等法律法规及有关规定，结合我省实际，制定本细则。第二条本细则所指纳入医疗保障定点管理的医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）,是与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订医保服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”）的统称。第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理纳入相关政策，并在定点申请、现场考察、专业评估
2、、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医疗机构进行监督。第四条经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。第五条定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，依约履行医保协议，按照规定向参保人员提供医疗服务。严格执行实名就医和诊疗管理规定，执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，合理诊疗、合理收费，严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按照有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。第六条医疗机构自愿提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。已经纳
3、入普通门诊、普通住院定点的，符合条件的可以申请纳入门诊统筹、门诊慢性病（特殊病）、离休、体检等定点。第七条加强与互联网医疗机构的协作，优先将具有“互联网+”医疗服务等新服务模式的医疗机构纳入医保定点范围。第八条医疗机构纳入定点流程包括申请受理、资料审核、现场考察、专家评估、结果公示、协商谈判、发布公告、编码维护等主要环节。有条件的统筹区经办机构可采用网上申报方式开展新增纳入工作。第二章申请原则第九条新增定点医疗机构纳入管理遵循以下原则:（一）技术好。综合医院技术力量要优于同级定点医疗机构的标准；专科医院要好于同级定点医疗机构或同级综合医院的对应科室；门诊须具备特色诊疗，如特色中医，互联网诊疗等
4、，技术力量要好于现有定点。（二）服务优。就医指南、导诊及便民服务设施完善，环境整洁、就医秩序良好；医务人员服务态度好，住院手续简便、快捷；同等条件下，能够提供节假日门诊服务或急诊服务的医疗机构、有互联网诊疗服务者优先。（三）价格低。医疗机构目录内药品、诊疗项目使用率达到同级别定点要求；药品、耗材、诊疗项目价格不高于同级同类公立医疗机构，住院次均费用不超过同病种同级同类公立医疗机构。（四）布局合理。坚持以人民为中心，充分考虑边远地区参保人均等享受医保服务，为参保人就医购药提供便利。按照区域布局情况，合理规划、因地制宜，主城区或人群密集区，服务参保人群达3000人或半径500米内无同类定点医疗机构
5、;非主城区或非人群密集区，半径1公里范围内无同类定点医疗机构的，可申报定点。对于县域内或边远地区可依据布局情况适当放宽距离限制。（五）分类纳入。普通门诊定点、普通住院定点、门诊统筹定点、门诊慢性病（特殊病）、体检、离休定点等按类别，根据对应标准分别纳入。门诊统筹定点、门诊慢性病（特殊病）、离休定点等需在已纳入普通门诊定点和普通住院定点的基础上申请。第三章申请条件第十条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证等相关证照的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，符合条件的可申请医保定点医疗机构：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）
6、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。第十一条互联网医院可按照河北省“互联网+”医疗服务医保管理办法（试行）规定，依托其实体医疗机构申请签订河北省医疗保障定点医疗机构“互联网+”医疗服务医保补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。第十二条申请纳入普通门诊、住院定点的医疗机构应当同时具备以下条件：（一）依法设立，证照齐全
7、且证照信息一致。有固定的执业场所，正式运营至少3个月。门诊医疗机构月门诊人次、住院医疗机构月住院人次达到统筹区要求的标准；（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；营业场所、设施设备、人员配备等应当持续符合相关行政主管部门的规定；（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员，床位在IOO张以上的医疗机构应设立内部医保管理部门，安排专职医保工作人员；（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度；（五）按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业
8、务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接，向医保信息平台传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码和医疗保障基金结算清单；（六）建立完善的药品、医用耗材进销存管理系统和财务管理系统，并真实记录“进、销、存”、会计账簿、财务报表等情况；（七）优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目，药品、医用耗材、诊疗项目价格和病种次均费用不得高于上年度统筹区内同级同类公立医疗机构均值。第十三条申请纳入门诊统筹、门诊慢性病（特殊病）、离休等定点的医疗机构，在符合第十
9、二条相应要求外，还应当具备以下条件：（一）门诊慢性病（特殊病）定点应具备相关的诊疗服务设备，HIS系统具备与现有慢性病、特殊病门诊定点处方联网功能；（二）门诊慢性病（特殊病）定点应符合疾病管理相关规定，有与门诊慢性病（特殊病）病种相关的科室、相关专业医师和临床诊疗指南，规范的门诊医疗服务标准和流程；（三）所在统筹区规定的其他条件。第十四条申请纳入体检定点的医疗机构在符合第十二条要求外，应具备疾病早发现、早诊断的能力以及以下条件：（一）技术领先，医技诊疗类阳性指标检出率不低于同类体检定点；（二）价格合理，接受医保部门的谈判价格；（三）服务周到、结果精准，有完善的体检咨询及后续健康管理服务;（四）
10、科室齐全、设备先进、环境舒适、布局合理；（五）所在统筹区规定的其他条件。第十五条医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；（三）未依法履行行政处罚责任的；（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（六）因严重违反医保协议约定被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解
11、除医保协议，未满5年的；（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；（九）在签订医保协议前悬挂医保定点标识或冒用医保定点资质的；（十）法律法规规定的其他不予受理的情形。第四章申报材料第十六条申请纳入定点医疗机构应提供以下材料：（一）承诺书（附件1）；（二）定点医疗机构申请表（附件2）；（三）医疗机构提供医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；（四）科室设置一览表（附件3）；（五）房屋权属证书或租房协议书；（六）职工花名册（附件4）；（七）指定药品、医用耗材、诊疗项目价格表；（A）医用设备清单及收费标准（附件5）；（九）与医保相对应的内部管理制度和财务制度
12、文本；（十）与医保有关的医疗机构信息系统相关资料；（十一）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。第五章受理审核第十七条经办机构应当按照以下程序开展纳入受理审核工作:（一）接收申报材料。经办机构按规定接收医疗机构提交的申请材料，申请材料不齐全的，应在收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充，医疗机构应在5个工作日内补充，逾期视为放弃申请；（二）审核材料信息。经办机构对医疗机构提交的申报材料进行核查。对提供虚假材料的医疗机构，一经核实3年内不再受理其申请。第六章考察评估第十八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展考察评估。第十九条经办机构应当对医疗机
13、构资质、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务等指标进行全面考察评估，评估指标分为基本指标和评价指标。第二十条经办机构应当按照以下方式开展考察评估工作：（一）现场考察。主要对医疗机构申报的材料和信息进行核查，并对医疗机构内部管理、信息化建设、服务能力等是否符合医疗保障管理要求进行考察；（二）专家评估。视现场考察情况，组织专家对现场考察情况进行标准化评估。评估专家可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估结果分为合格和不合格。基本指标全部合格且评价指标80分及以上的为合格。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单。对于评估不合格的，应告知其理由，提
14、出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，自再次评估之日起1年内不得再次申请。第二十一条自受理申请材料之日起，评估期限不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。如医疗机构补充材料时间超出本次评估期限，则进入下一次评估期限。第二十二条经办机构应当将评估合格的医疗机构名单在本统筹区医疗保障网站上公示，接受社会监督，公示期7天。公示期间接到相关举报投诉的，应当予以核实，经查实不符合纳入条件的不予纳入。第七章谈判签约第二十三条经办机构与公示无异议的医疗机构进行协商谈判，包括服务范围、服务内容、信息系统建设、药品和诊疗项目、结算办法、医疗服务监管、违约责任等内
15、容。第二十四条协商谈判期限一般不超过20个工作日。达成一致意见的，双方自愿签订医保协议。医保协议应当明确双方权利、义务和责任，签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。在普通门诊、普通住院定点的基础上增加门诊统筹、门诊慢性病（特殊病）、离休、体检等定点的，协议期限与签署的普通门诊、普通住院定点医保协议期限一致。第二十五条原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医疗机构因自身原因通知签订协议之日起3个月内未能签订医保协议的视为放弃申请纳入医保定点。第二十六条经办机构应当向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等
16、，供参保人员选择。第八章定点管理第二十七条定点医疗机构应在显著位置悬挂国家规定的统一样式的定点医疗机构标识，应及时录入国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。第二十八条定点医疗机构原则上按照普通门诊定点、普通住院定点、门诊统筹定点、门诊慢性病（特殊病）定点、体检定点等实行分类管理。第二十九条因门诊统筹定点、门诊慢性病（特殊病）定点、体检定点等违规违约中止或解除相应医保协议的，不影响其普通门诊、住院定点服务。第三十条定点医疗机构应持续符合定点条件，经办机构应对定点医疗机构加强监管，不定期的对定点医疗机构进行检查，发现不符合规定条件的应限期整改，整改期间暂停医保服务，整改不到位的解除协议。新增
17、定点医疗机构要同步开通异地就医直接结算，为异地参保患者提供与本统筹区医保患者同样标准的诊疗和结算服务。第三十一条经办机构要对定点医疗机构的信息加强管理。新增定点医疗机构自签订医保协议起原则上1年内不得变更地址、法定代表人信息。因上级机关任免、法定代表人丧失民事行为能力等不可抗力确需变更的，应自有关部门批准30个工作日内向统筹区经办机构提出变更申请，提交定点医疗机构信息变更申请表经办机构审核确认后变更信息。违反上述规定自行变更的，经办机构可单方面中止协议。第三十二条定点医疗机构签订医保协议1年后，定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构
18、性质、等级和类别等重要信息发生变更的，应自有关部门批准30个工作日内向统筹区经办机构提出变更申请，提交定点医疗机构变更申请表，经办机构对变更内容进行审核确认后，办理信息变更备案。除因上级机关任免、法定代表人丧失民事行为能力原因外,定点医疗机构变更法定代表人信息不满1年的，不得再次变更法定代表人信息。第三十三条定点医疗机构的监管实行分级管理，共分为A、B、C、D四个等级。纳入定点第1年按C级管理；1年后根据年度考核情况，可评为B级；B级经两个考核年度符合条件的可评为A级。考核工作依据考核管理办法执行。第九章附则第三十四条未纳入普通门诊、住院的医疗机构，原则上不得纳入门诊慢性病（特殊病）、门诊统筹
19、等定点，但具备新技术、新业态的，可以与普通门诊、住院定点一并申请纳入。第三十五条对于重点项目，纳入条件不受正式运营时间、区域规划等限制。各统筹区应当根据当地实际做好乡村卫生室纳入相关工作。第三十六条各统筹区原则上执行本细则，特殊情况可根据当地实际制定补充条款，并报河北省医疗保障局备案。第三十七条本细则由河北省医疗保障局负责解释。第三十八条本细则自年月日起施行。附件1承诺书填表日期：年月日医疗机构名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点医疗机构，现郑重承诺：1.提交的申请相关材料真实、合法、有效。2 .成为定点医疗机构后
20、持续符合定点条件。3 .严格执行定点医保协议，不得为非定点医疗机构提供医保结算。4 .严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。5 .严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，合理诊疗、合理收费。,6.严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。7 .按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。8 .积极配合医疗保障相关工作，自愿接受医疗保障部门及社会监
21、督。9 .未能达到上述要求，自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字：（加盖单位公章）附件2-1河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）医疗机构地址统一社会信用代码医疗机构等级医疗机构性质非营利性口营利性口公立口民营口收费级别执业许可证登记号执业许可证起始及效崩机构类别营业执照登记证号营业执照起始及效期服务对象法定代表人姓名身份证号联系电话医疗保障负责人姓名联系电话近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大医疗事故距最近门诊定点距离米用房产权性质自有口租赁口营业面积申请纳入类别普通口统筹口慢性病特殊病口离休口银行账户名称
22、银行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量医技科室数量药品种数西药：中成药：草药：耗材种数医保目录内药品种数西药：中成药：草药：医保目录内耗材种数诊疗服务项目数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数人员数量主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师报3月用况申前个赛情门诊医疗总费用：元门诊人次次均费用（元）息建情信化设万业务系统服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：进销存系统服务商：系统名称：系统版本号：管理制度及工作台账建设情况申请材料核查经办人：年月日考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注附件2-2河北省医疗保障定点住
23、院医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）医疗机构地址统一社会信用代码医疗机构等级医疗机构性质非营利性营利性口公立口民营口收费等级执业许可证登记号执业许可证起始及效期机构类别营业执照登记证号营业执照起始及效期服务对象核定床位实际住院开放床位数距最近住院定点距离米法定代表人姓名身份证号联系电话医疗保障负责人名话姓电近1年内有无行政处罚记录近1年内有无重大医疗事故用房产权性质自有口租赁口申请纳入类别普通口离休口银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量住院科室数量医技科室数量药品种数西药：中成药：草药:耗材种数医保目录内药品种数西药：中成药：草药：医保目录内耗材种数诊疗服务项目
24、数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数人员数量主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师申请前3个月费用情况医疗总费用：元门诊总费用（元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（元）住院次均费用（元）息建情信化设祈业务系统服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：进销存系统服务商：系统名称：系统版本号：管理制度及工作台账建设情况申请材料核查经办人：年月日考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注附件2-3河北省医疗保障定点体检医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）法定代表人及联系电话营业面积依托医院医保联系人及电话距
25、最近体检定点距离米体检项目数量医疗机构性质非营利性口营利性口公立口民营口体检线数量机构地址用房产权性质自有口租赁口执业许可证登记号银行账户名称银行账户号码开户限行银行行号职工人数社保参保缴费人数人员医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）主任医师副主任医师主治医师医师申请前3个月费用情况常规体检项目个项目数量、价格清单体检人次体检总费用（元）体检次均费用（元）信息化建设情况业务系统服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：填表说明：开展的体检项目及价格清单需另附材料。申请材料核查经办人：年月日考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注科室设置一览表门诊/住院
26、代码科室名称科室类型科室分类床位数医师数量护理人员数量负责人联系电话业务范围备注填表说明：科室类型分为住院科室、门诊科室，科室分类分为XX专业。职工花名册科室名称职工姓名身份证号性别医师类别专业执业范围本单位是否为第一执业地点卫生技术人员专业技术职务执业类别行政职务备注注：相应人员银行近3个月的工资流水复印件或网银截图须留存备查。医用设备清单及收费标准序号设备名称/型号收费名称收费标准进货价格设备数量厂家注册证号购进时间注：每种设备对应各种收费项名称、标准应全部、逐一列出。河北省医疗保障定点医疗机构信息变更申请表填表日期：年月日医疗机构医疗保障编码：医疗机构名称（公章）申请原因变更项目变更前变
27、更后申请材料1 .医疗机构执业许可证副本复印件；2 .事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本）、法定代表人身份证等相关证照复印件；3.与变更信息有关的其他材料。备注附件6-1河北省医疗保障新增定点医疗机构考察评估指标一级指标二级指标三级指标指标性质标准分值指标内涵基本指标资质情况营业执照医疗机构执业许可证否决项具备有效的营业执照医疗机构执业许可证等相关证照且证照信息一致在证照批准范围内执业否决项科室设置、诊疗科目与执业许可证相符运营情况正式运营至少3个月否决项自正式营业起3个月内月门诊（住院）量达到统筹区要求位置优势否决项符合区域布局计划人员配备情况医师资质否决项人员配
28、备应当符合行政主管部门的规定。至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师医保管理人员配备情况否决项主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员，IOO张床位以上的医疗机构内部设置医保管理部门，有专职医保管理人员系统建设情况业务系统否决项按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接，具备有药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码和医疗保障基金结算清单进销存系统否决项具有实时上传信息功能的进销存系
29、统财务系统否决项具有功能完备的财务信息管理系统制度建设情况制度建设情况否决项具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度评价指标（IOo分）技术质量（35分）诊疗管理定量15是否存在套餐式检查、化验；是否越级、超范围开展诊疗活动；是否分解住院、挂床住院；是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；是否存在其他不合理诊疗行为药品耗材管理定量5近效期或过期药品耗材是否完整登记；药品、耗材存放是否符合相关规定大型医疗设备管理定量5大型医疗设备三证（大型医疗设备配置许可证大型医用设备应用许可
30、证大型医用设备上岗人员技术合格证）是否齐全处方、病历管理定量10抽查门诊处方、住院病历书写是否规范；门诊处方、住院病历是否按照相关规定进行留存；医嘱与医疗费用是否相符是否存在违反超物价规定标准收费，超标准加价收费是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、高套收费、串换收费等是否执行价格公示；公示的医疗服务项目、药品、医用耗材价格，是否与实际收费一致是否真实记录进销存情况；药品、医用耗材是否存在虚记多记、销售数量大于入库数量、系统库存与实际不符等情况；是否存在伪造随货同行票据等行为是否真实完整记录财务账本、财务报表等；是否做到账账相符、账实相符、账表相符；是否按规定保管财务账目、记账凭证是否真实完
31、整统计分析全部就诊人员诊疗及费用等相关信息并与处方、病历、费用单据等相关资料一致是否具备与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施的仪器设备是否提交医疗保障基金预测性分析报告，包括服务人群、位置优势、技术优势、对基金的影响、基金使用效率等；是否通过卫生健康部门医疗机构评审患者是否对技术、服务、价格、诊疗效果、便民措施等满意同病种次均费用是否高于同级同类公立医疗机构次均费用是否超出同级同类公立医疗机构价格管理（15分）药品、耗材、诊疗项目价格定量5收费情况定量5价格公示情况定量5信息管理（15分）进销存管理情况定量5财务管理情况定量5统计分析管理定量5服务能力（10分）基础设施仪器设备定量3基金使用测算定量3患者满意度定量4费用控制（25分）病种次均费用定量10次均费用定量15门诊统筹定点、门诊慢性病（特殊病）定点服务能力具备相关诊疗服务设备、诊疗服务否决项具备与慢性病、特殊病等相关的诊疗服务设备、诊疗服务符合门诊慢性病（特殊病）疾病管理相关规定否决项有明确的科室、医师和临床诊疗指南，规范的门诊医疗服务流程和标准离休符合条件符合离休定点要求否决项各统筹区规定的其他条件合计分值IOO
