羊水栓塞的最新进展课件.ppt

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1、羊水栓塞最新进展,1,讲述的主要内容,一、羊水栓塞的定义二、羊水栓塞发病率和死亡率三、羊水栓塞的发病机制和病理生理学改变四、羊水栓塞的危险因素五、羊水栓塞的临床表现六、羊水栓塞的诊断七、羊水栓塞的临床管理八、总结,2,一、羊水栓塞的定义,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism,AFE）是指在分娩过程中羊水进入母体血循环，引起过敏、呼吸循环衰竭 、休克、脑缺氧、DIC等一系列病理改变的产科特有严重症状的综合征。从1926年被Meyer首次报道并命名至今已近100年， 羊水栓塞仍然是产科最困惑、最致命的并发症之一。即使在发达国家，羊水栓塞依然是孕产妇死亡的首要原因。,3,二、发病

2、率和病死率,由于羊水栓塞的临床表现多样、羊水栓塞的诊断缺乏统一的标准， 确切的羊水栓塞发病率的统计具有一定的困难。最新文献报道的羊水栓塞发病率为1.9/10万6.1/10万，其中英国为1/52600，澳大利亚为1:163934，美国为1:129535。有研究表明，年龄30岁-39岁行剖宫产的产妇，AFE的发病率呈上升趋势。,4,二、发病率和病死率,早期的研究显示，AFE的死亡率高达6186%。最近英国在2005年到2014年期间 所有被诊断为AFE的病例的死亡率为19%。AFE产妇娩出的新生儿的结局取决于多个因素， 主要与母体状态有关。 有报道AFE新生儿的死亡率高达40%， 遗留神经并发症的

3、比例接近50%。,5,三、发病机制和病理生理学改变,传统观点认为，AFE是由鳞状上皮，无定形碎片，胎脂、黏液或毳毛等 羊水有形成分进入母体循环，阻塞肺小动脉和毛细血管， 进而产生缺氧、右心衰、休克等一系列严重临床症状，即所谓的“机械性梗阻学说”。,6,三、发病机制和病理生理学改变,但大量的临床观察、动物研究以及其他证据并不支持这种“机械性梗阻学说”：1）大部分正常分娩的未发生羊水栓塞的产妇血液中都能检测到胎儿组织和羊水成份如胎儿鳞状上皮；2）病例尸检显示，约1/4AFE患者的血液循环中未能检测到羊水有形成分；3）AFE病例的影像学检查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管。4）AFE患者监测到的中心血

4、流动力学改变与单纯肺动脉血管床阻塞模型显示的血流动力学改变有很大的差别；5）动物模拟实验发现，将羊水直接注入动物的血液循环并没有出现肺动脉高压、右心衰等AFE症状。因此，“机械性梗阻学说”不能解释AFE的大部分临床表现， 说明羊水有形成分导致的肺血管机械性梗阻不是AFE发生的主要原因。,7,三、发病机制和病理生理学改变,事实上，早在上世纪50年代，医学专家们就已经注意到仅仅羊水成份或胎儿组织进入母体循环并不足以发生AFE， 而孕产妇个体对羊水成份的特异反应是AFE发生的决定性因素。 由于绝大多数的AFE的临床表现类似于全身性炎症反应综合征（SIRS），有人认为“羊水栓塞”这一名称不够恰当，Cl

5、ark等人提出了用一个新名称代替“羊水栓塞”， 即“妊娠类过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）。这个名称能较好地体现目前被广泛接受的AFE的发病机制和病理生理改变。但是，由于“羊水栓塞”一词已经使用了较长的历史，而且读起来比较顺口，根植于广大医务人员和研究者心中，所以“妊娠类过敏样综合征”这一名称还没有被接受和广泛使用。,8,条件:1、破膜 羊水； 2、创面 血管开放； 3、外力 强宫缩目前认为。AFE发生的基础是：分娩过程中，母胎屏障被破坏， 羊水通过母胎屏障的破口（子宫颈内膜静脉、 子宫下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位）进入母体循环。

6、 (途径)在此基础上，敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活 致炎介质产生炎症、免疫等瀑布样级联反应。,三、发病机制和病理生理学改变,9,三、发病机制和病理生理学改变,母体循环中炎症介质和内源性儿茶酚胺浓度的上升 可引起短暂性体循环和肺循环压力升高、 子宫平滑肌张力增加等，这一过程通常发生在最初的30分钟内。 肺动脉高压导致通气血流比例不足 进而产生缺氧，并发心肌抑制、 肺及中枢神经系统损伤。 宫腔压力升高降低胎儿血供， 发生胎儿缺氧、胎心率改变。,10,免疫学机制在AFE发生中扮演重要的角色。Stefano等还提出了“免疫风暴，Immunologic Storm”学说，认为：孕妇的免疫系统处于抑制

7、状态，当羊水进入母体循环后，通过特定途径使得机体免疫抑制状态突然解除，引起极其剧烈的免疫反应，产生AFE的一系列临床表现。,三、发病机制和病理生理学改变,11,凝血功能障碍是AFE的三大症状之一， 大部分AFE病例的病程中都会出现弥散性血管内凝血（DIC）。但凝血功能障碍的本质、机制尚未完全明了，某些证据还存在矛盾。 曾有离体研究发现，羊水能缩短凝血时间、诱发血小板聚集、 促进血小板因子释放、激活凝血因子和补体系统。 另外，羊水中含有启动凝血系统的组织因子（凝血因子）及许多促凝物质：血小板活化因子，组织因子，缓激肽，凝血酶原，白三烯和花生四烯酸，而且在动物模型中羊水能引起一过性血小板减少。 但

8、是，关于清澈（无胎粪污染）羊水所含的促凝物质是否足以导致凝血功能障碍，研究者的结论不一，甚至相反。 最近发现，妊娠晚期羊水中除了含有促凝物质外，还富含组织因子抑制剂，这或许能部分解释正常分娩产妇循环中有羊水成份却极少发生AFE（凝血功能障碍）的原因。 最近的个例报道认为，AFE的凝血功能障碍与纤溶亢进的较早启动有关。,三、发病机制和病理生理学改变,12,Clark认为， 产科两个最常见的消耗性凝血功能障碍的疾病（羊水栓塞和严重胎盘早剥）的病理生理学（有关凝血功能异常）的机制可能是相似的，都与胎儿组织进入具有高敏特质的母体循环导致的炎症介质的大量释放、凝血链条的启动有关。总之，AFE的发病机制至

9、今还未明确。 目前较普遍认可的推测是： 羊水（包括胎儿组织）进入母体循环， 敏感母体发生补体激活、炎症级联反应、严重者死亡。肺血管收缩导致突发性低氧血症 和 呼吸骤停的原因 也可能是补体的激活。,三、发病机制和病理生理学改变,13,四、危险因素,AFE的危险因素包括母体因素、胎儿因素、妊娠并发症以及医学操作等如：年龄超过35岁的高龄产妇，多胎妊娠，剖宫产，产钳助产，前置胎盘，胎盘早剥，子痫，胎儿宫内窘迫，羊水过多，子宫破裂，某些特定种族等。手术 引产和药物引产术也被认为是一项潜在的危险因素。 需要注意的是，AFE的危险因素的研究结果还存在不同的结论，而且很多危险因素是无法避免的，所以识别危险因

10、素并不能有效地降低AFE的发生率，但可以加强监督和护理，以便及早发现AFE，及时采取有效措施。,14,五、临床表现,（一）前驱症状：30%-40%出现前驱症状非特异性表现憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、发冷、寒战头晕、恶心、呕吐乏力、麻木、针刺样感觉、肢体感觉异常、 焦虑、烦躁及频死感等不妨先拟诊羊水栓塞处理： 及时吸氧、开放静脉、静脉推注地塞米松。,15,五、临床表现,(二) “三低”特征：羊水栓塞的特征性临床表现为“三低”： 即低氧血症、低血压和低凝血功能。但是，具体AFE病例的临床表现取决于主要被累及的脏器和系统， 因此AFE的临床表现具有多样性。Knight等人在对英国的60例患者研

11、究中发现， AFE最常发生在分娩前2小时到分娩后4小时这个时间段内。,16,五、临床表现,(三)三个阶段 ： AFE的临床进程被人为分为三个阶段。第一阶段：呼吸循环衰竭 由于一过性的肺循环和体循环高血压，导致通气血流比例失调和低氧血症。主要表现为神志改变、呼吸困难、发绀、心动过速、低血压、抽搐、昏迷、血氧饱和度下降等。 病情严重者，产妇室颤或无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。第二阶段：凝血功能障碍 主要表现大出血、血不凝，全身皮肤粘膜出血、血尿、消化道出血、手术切口以及静脉穿刺点出血等。第三阶段：多脏器功能障碍（MODS） 主要表现为组织损伤和终末器官衰竭或多器官功能衰竭（MODS

12、）。急性肾功能衰竭最常见，表现为少尿或无尿。 但是，并不是所有AFE的临床表现都能被清晰的分为三个阶段。,17,Clark等分析了大量AFE病例后发现， AFE最常见的临床表现为在低血压（100%），胎儿窘迫（100%）， 心跳呼吸骤停（87%），肺水肿（93%） 和 凝血功能障碍（83%）。心跳呼吸骤停和凝血功能障碍是AFE病例死亡的主要原因。,五、临床表现,18,五、临床表现,(四)胎儿窘迫胎儿娩出前发生AFE，几乎所有病例都会胎心率改变： 基线变异消失、胎心过缓、晚期减速， 更常见的为持续胎心减慢。即胎儿急性宫内窘迫。可能会先于产妇其他临床表现出现，需要提高警惕。,19,六、诊断,(一)

13、英国或国际标准 大部分AFE病例没有完整的经典三联征（三低）表现。 因此，AFE的诊断采用排他性方法，目前被较多采用的诊断标准有两个， 即英国产科监控系统（UKOSS）和国际AFE注册中心的诊断标准，两者大同小异，主要内容为：围产期妇女（特别是分娩期间和分娩后即刻）出现： 急性循环衰竭、呼吸困难/低氧、 DIC和/或神志改变等任何两个表现， 在充分排除其他医疗解释后，应考虑AFE。,20,六、诊断,(二)美国羊水栓塞诊断标准，需以下5条全部符合：1、急性发生的低血压或心跳骤停 2、急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止3、凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据， 或临床上表现为严

14、重的出血，但无其它的原因可以解释。4、上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后短时间内 （多数发生在胎盘娩出后 30 分钟内）。 5、对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。,21,六、诊断,(三)金标准(三联征或三低征)AFE诊断主要基于 临床表现分娩期间或胎儿娩出后即刻出现经典的三联征： 低氧、低血压、低凝血功能（三低症状） 是诊断AFE的金标准。,22,值得注意的是， 在肺血管中检测到羊水的任何成分， 都不再作为AFE的诊断标准。此外，临床上还需其他辅助检查作为诊断依据， 比如心电图，胸片，CT平扫，超声心动图， 凝血功能检测，动脉血气分析等。其中动脉血气分析有助于确定是否存在通气不

15、足并评估缺氧程度， 凝血功能检测有助于判断是否存在DIC。 经食道超声能够提示急性右心功能不全及肺动脉高压。,六、诊断,23,六、诊断,(五)临床症状或表现1、典型征候群： 分成四个阶段介绍：(1)过敏：表现为寒战、呕吐、血压降低等。(2)呼吸循环衰竭：心动过速、气迫、呛咳、呼吸困难、 紫绀、肺部罗音、脑缺氧、抽搐、昏迷、低血压、血氧饱和度下降等。病情严重者，产妇室颤或无脉性室性心动过速及心脏骤停， 于数分钟内猝死。 (低氧、低血压),24,六、诊断,(3)凝血功能障碍： 表现为血液不凝，全身皮肤粘膜出血及各系统、各脏器出血如消化道出血、血尿、手术切口以及静脉穿刺点出血等。 (低凝血功能)(4

16、)多脏器衰竭： 急性肾功能衰竭等多器管功能受损，急性肾功能衰竭最常见，常最先发生，表现为少尿、无尿、尿毒症。 还可出现中枢神经系统功能受损的表现，被累及的脏器与系统不同，临床表现可有多样性。,25,六、诊断,2、产后症状的特点 在胎儿娩出后发病者，即较少发生呼吸循环衰竭典型临床表现。而表现为休克出现早，休克程度与出血量不成比例。 也有表现为无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血。出血但量不一，血不凝。胎儿娩出前可有胎儿窘迫表现。有上述情况时，均应考虑羊水栓塞诊断。,26,六、诊断,3、特殊表现 羊水栓塞症状表现各异或称为多样性， 有时尖叫一声后呼吸心跳停止，临床症状可单独出现、逐步出现或同时出现。

17、若处理不及时，可在12小时内死亡，死亡为最快8分钟，最慢为 8天。 在胎儿娩出前发病者，主要表现为肺动脉高压及心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧，多出现紫绀、休克、气急、烦燥不安、抽搐、昏迷和肺部罗音，甚至尖叫一声后，呼吸、心跳停止。,27,六、诊断,大部分AFE病例没有完整的经典三联征（三低）表现。 故：AFE的诊断采用排他性方法， 极有必要进行严格的鉴别诊断，以提高AFE诊断的准确性。(四)鉴别诊断 AFE的鉴别诊断主要包括： 1、产科疾病 （1)先兆子痫、子痫、HELLP综合症； (2)产后出血、子宫破裂、胎盘早剥； (3)围产期心肌病等。,28,六、诊断,(四)鉴别诊断 2、 非产科疾

18、病(1)心源性：心肌梗死、心律失常、心肌病、主动脉夹层、 容量负荷过重导致心衰。(2)呼吸系统疾病：容量负荷过重导致肺水肿、 急性哮喘、肺栓塞。 (3) 感染性疾病：重症败血症、绒毛膜羊膜炎、 (4)过敏反应、椎管内麻醉平面过高、输血反应、误吸等）。,29,六、诊断,综上所述：1、英国、美国还是国际羊水栓塞诊断的标准 均是基于三联征或三低征的临床表现。2、临床上还需其他辅助检查作为诊断依据， 比如心电图，胸片，CT平扫，超声心动图等检查有助于了解心肺功能，动脉血气分析有助于确定是否存在通气不足并评估缺氧程度， 凝血功能检测有助于判断是否存在DIC。,30,六、诊断,3、在肺血管中检测到羊水的任

19、何成分， 都不再作为AFE的诊断标准。4、羊水栓塞的临床表现具有多样性的特点， 因此，AFE的诊断采用排他性方法进行诊断， 只有在充分排除其他医疗解释后，才考虑AFE。 故有必要进行严格的鉴别诊断， 以提高AFE诊断的准确性。,31,七、临床管理,一旦怀疑AFE，应立即启动抢救流程。 对于AFE患者的处理，应强调多学科间紧密合作，包括产科、麻醉科、重症医学、血液科和新生儿科。AFE的治疗措施主要 支持性、对症性的。 具体采用的措施取决于具体病例的呼吸循环等各个系统受累的严重程度，即应根据患者临床表现给予相应的对症支持治疗。,32,七、临床管理,(一)心跳呼吸骤停急救， 立即启动AHA心肺复苏指

20、南， 推荐的基础生命支持和高级生命支持流程。1、基础生命支持 立即呼救人员协助 CPR、同时进行胸外心脏按压，胸部按压与通气比例为 30：2。,33,七、临床管理,2、高级生命支持 高级生命支持(ACLS)是在基础生命支持(BLS)的基础上继续BLS的同时进行。 高级生命支持主要包括：通气与供氧、循环支持、电除颤、复苏后脏器功能监测等。 (1)建立气道 建立气道的方法包括：气囊-面罩、鼻咽通气管、气管插管和口咽通气等。 短期内可吸入100%浓度的纯氧。,34,七、临床管理,(2)循环支持方法1)机械辅助心肺复苏有许多改良的循环支持方法，包括插入性腹部加压心肺复苏、高频心肺复苏、充气背心心肺复苏

21、、主动加压-减压心肺复苏、同步通气心肺复苏、机械(活塞) 心肺复苏、交替胸腹加压-减压心肺复苏和一些有创心肺复苏，这些方法仅限于医院内使用。,35,七、临床管理,2)药物治疗 去甲肾上腺素： 心肺复苏首选药物，常规给药方法是静脉推注。 阿托品： 降低迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性期前收缩者。,36,七、临床管理,抗心律失常药： 给予23次除颤加心肺复苏及肾上腺素之后仍然是心室颤动/无脉室性心动过速，考虑给予抗心律失常药。 常用药物胺碘酮，也可考虑用利多卡因静脉注射。 血管升压素：与肾上腺素作用相同，也可作为一线药物，只

22、推荐使用一次，静脉注射。 多巴胺：严重低血压可给予多巴胺。 纳洛酮：用于吸氧和通气支持无反应、因阿片制剂中毒所致的呼吸和神经功能抑制。,37,七、临床管理,(3)除颤心电图证实为心室颤动时，必须除颤。1)心前叩击除颤最简单的方法是实施心前叩击，尽管目前对此法的效果仍有争议，但在紧急情况下，仍不失为既及时又简单易行的手段。2)药物除颤利多卡因能提高心室颤动阈值从而提高电除颤成功率并防止心室颤动复发。溴苄胺在提高心室颤动阈值、促进电除颤成功方面也有明显效果。3)胸外除颤 将电极板涂抹导电糊或覆盖湿盐水纱布垫，两电极板分别置于左胸壁心尖部和胸骨右缘第二肋间，紧贴皮肤。先充电，然后放电除颤。,38,七

23、、临床管理,(4)生命体征及脏器功能监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度，应用12导联心电图，无创多功能心电监护，中心静脉压、动脉血气分析，血流动力学监测及肝、肾功能测定等进行监测。有条件者：经食管超声心动图和肺动脉导管进行血流动力学监测心输出量的监测,39,七、临床管理,(二)对于胎儿未娩出妇女AFE发生心跳呼吸骤停者，请参照2015年AHA的专家建议。重点注意复苏体位、5min中内紧急剖宫产快速娩出胎儿等。循证医学证据表明孕妇发生心跳呼吸骤停者 在5分钟内娩出新生儿，有利于孕妇复苏成功和新生儿预后。,40,(三)凝血功能障碍的治疗:主要为凝血物质的补充:如输注新鲜冰冻血浆（FFP）、 冷沉淀、

24、血小板等血制品 。AFE、DIC引起的大量出血又导致凝血因子减少加重DIC。 故可早期启动大量输血方案（MTP）。 MTP方案（即1：1：1）予以红细胞、血小板、血浆。还可应用凝血药物如纤维蛋白原和氨甲环酸、抑肽酶等。,七、临床管理,41,七、临床管理,达到如下要求： 维持纤维蛋白原1.5g/L 血小板50109/L APTT在正常范围1.5倍以内注意抢救时，不可以因为等待实验室检查结果，延误输血治疗。持续性的、顽固的凝血功能障碍， 特别是难以制止的子宫大出血应考虑全子宫切除术。,42,七、临床管理,(四)肺动脉高压时应用肺动脉扩张药物解除肺动脉高压: 如西地那非、前列环素、一氧化氮（NO）及

25、内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌药物。 也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物其他一些治疗方法还包括:主动脉内球囊反搏、右心室辅助装置、血液透析、 子宫动脉或髂内动脉栓塞等。 Yao等人报告的病例中，一例分娩后咯血6天的迟发型AFE患者，接受了肺叶切除治疗。,43,(五)当患者出现呼吸困难或低氧血症时，应保证患者气道通畅及充足氧供， 必要时建立人工气道、正压通气。 根据血氧饱 和 度和血气分析的结果 及 时调整氧供策略。对于肺部受损严重患者，有报道建议使用更加有创的氧供方式 如体外膜肺、心肺转流术等。,七、临床管理,44,七、临床管理,(六)液体复苏 当出现循环系统受累、低

26、血压时，快速建立中心静脉导管，进行有创血流动力学监测，积极进行液体复苏。 根据临床指征合理选择血管活性药物 （推荐去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等）。液体复苏的目标： 为SBP90mmHg，PaO 60mmHg，尿量0.5ml/Kg/h。 经食道超声心动图可指导容量复苏和升压药的使用。 注意限制液体入量，预防心衰、肺水肿发生。 当然对于大出血病例，应按照大输血协议，积极输注血液或红细胞。,45,七、临床管理,(七)关于叁种药物的应用各个 指南都未提出下面三种药物的应用。1、糖皮质激素应用 目前，糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议。 SMFM指南：尚无证据支持常规使用激素治疗AFE。 但： (1

27、)根据定义“羊水进入母体血循环，引起过敏、 呼吸循环衰竭 、休克、脑缺氧、DIC等一系列病理改变”，,46,七、临床管理,(2)根据发病机制和病理生理变化 提出“用一个新名称代替“羊水栓塞，即“妊娠类过敏样综合征”。 (3)根据发病机制，Stefano等还提出了“免疫风暴， 好像用糖皮质激素有道理。2、肝素的应用 肝素治疗羊水栓塞DIC有争议， ACOG指南不建议使用肝素。 3、西地兰的应用 各种指南均未提及。,47,七、临床管理,（八）产科处理1、原则应先改善产妇的呼吸循环衰竭。2、发病时，若正在静脉点滴催产素应立即停止； 中期妊娠钳刮术中发病者，应停止手术， 先行抢救，待病情许可后，再行钳

28、刮术。3、第一产程时发病，分娩不能结束者行剖宫产术。4、第二产程时发病，胎儿尚未娩出，应迅速经阴道结束分娩。5、产后发病，经药物处理效果不佳者，快速行全子宫次全切除术。6、同时要综合考虑医院手术条件、早产儿救治水平等。,48,八、总结,尽管对AFE的认识不断增加，研究不断深入，但我们对该疾病的发生发展机制仍未完全清楚。 目前较一致的观点为：AFE的发病机制主要为高敏感母体对进入母体循环的羊水成份发生炎症介质释放、免疫补体系统激活等类过敏样反应综合征。临床主要表现为低氧、低血压、低凝血功能等，即所谓的“三低”表现。 诊断采用排他性诊断方法。 以支持性、对症性治疗为主，强调早期发现、早期诊断，早期治疗及多学科合作。,49,THANK YOU,谢谢,50,