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1、压疮的分级、上报及处理,巴婕骨三科,1,美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这
2、导致了一些混淆。除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。,2,更新的分期系统包括以下定义：压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,3,1期：指压不变白红斑，皮肤完整,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变
3、白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,4,2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露,部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,5,3期：全层皮肤缺失,全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内
4、卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,6,4期：全层皮肤和组织缺失,全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,7,不可分期：全层皮肤和组织缺失损伤程度被掩盖,全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去
5、除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,8,深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,9,压疮上报流程,报告单签名后7天内上交护理部,10,压疮报告管理流程,发现/发生压疮责任护士填写压疮报告表，报告组长/护长护长审核，上报压疮管理组分管成员管理组分管成员接到通知后2个工作
6、日内到科室会诊并填写会诊记录（如果是极高危患者发生的院内压疮，由压疮管理组2名或以上分管成员进行会诊定性）压疮管理组分管成员踪压疮护理措施有效性，提出改进意见，必要时请伤口小组会论压疮治愈病人出院亡科宣及时填报转归,11,压疮处理报告制度1各科室凡有压疮发生须及时在护理系统填报，并及时査找原因，制订护理措旋。填报对象：a带入压疮：指新入院或转科带入未上报的压疮：b本病区内发生的压疮。2科室内所有压疮须报告护士长，并在规定时间内上报压疮管理组审核：2期以上（含2期）压疮、难兔压疮以及非难免院内压疮须在24小时内：1期压疮在72小时内。3在护理系统填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度
7、、院外发生还是院内发生：伤口处理使用压疮（伤口）护理单记录，护土长护理组长填写检查意见，压疮管理组成员到科室查看压疮情况，给予意见，必要时请伤口组或造口组会诊。4难免压疮由科室根据申报条件在护理系统内填报，由压疮管理组成员到病区审核给予护理意见，科室做好跟踪记录，及时填写转归。5科室对院内发生的压疮及时组织讨论，找出压疮发生的原因，提出持续改进意见。护理管理委员会和安全小组成员，对发生的压疮进行讨论，对己采取的护理措施的可行性有效性进行评估讨论，提出改进意见。6任何个人或科室不得有意隐不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。7病人出院或死亡后，将此表及时填写转归归档。,12,各期压疮的护理措
8、施：,1期：（指压不变白红斑，皮肤完整）1解除压力2在红斑处贴敷料如水胶体敷料料、薄膜敷料保护3涂抹压疮护理液并轻柔皮肤4密切观察局部变化,13,2期：（部分皮层缺失伴真皮层暴露）,1解除压力。2小水疱：保护水疱的完整，可贴新型数科保护皮肤。3.大水疱：穿刺抽液或低位开小缺口后贴泡沫敷料或油纱加棉垫，视渗液情况更换。4视滲液情况选择不同材质的新型敷料。,14,3期：(全层皮肤缺失)4期：(全层皮肤和组织缺失),1解除压力。2有腐肉的伤口：自溶清创换药去除腐肉：根据渗液量和伤口颜色选择敷料，可选择不同材质的新型敷料换药3分泌物细菌培养，再用银离子数料十泡沫水胶体敷料换药。4全封闭负压治疗。5手术治疗。,15,不可分期：(全层皮肤和组织缺失损伤程度被掩盖),1解除压力。2溶痂：自溶清创外科清创：视情况用不同材质的新型敷料换药。3有感染用银离子敷料。4全封闭负压治疗5手术治疗。,16,深部组织损伤,1解除压力和剪切力2根据具体情况采取相应的处理方法，比如用新型敷料保护皮肤，有血泡者穿刺抽液等。3.密切观察，如出现组织坏死，进一步处理,17,
