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1、.,1,上消化道出血的护理,.,2,主要内容,概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价,.,3,学习重点与难点,学习重点 上消化道出血病人的身体状况;主要护理诊断及合作性问题;病情观察及治疗配合。 学习难点 上消化道大出血的病情观察及治疗配合。,注意,学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识,运用分析、判断、归纳及比较等方法,加深对身体状况、护理措施的掌握,.,4,概 述,概念及临床特点常见病因,.,5,一、上消化道出血的概念,上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血,以及空肠吻合术后的空肠病变出血,是临床常见的急症
2、。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。,.,6,二、上消化道出血的病因,上消化道出血的常见病因消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,.,7,二、上消化道出血的病因,1.上胃肠道疾病,(1) 食管疾病和损伤(2) 胃、十二指肠疾病(3) 空肠疾病,.,8,二、上消化道出血的病因,(1) 肝硬化(2) 门静脉阻塞,2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血,.,9,二、上消化道出血的病因,3.上胃肠道临近器官或组织的疾病,(1) 胆道出血(2) 胰腺疾病(3) 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠(4) 纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,
3、.,10,4.全身性疾病血管性疾病 血液病 尿毒症 风湿性疾病 急性传染性疾病应激性溃疡,二、上消化道出血的病因,.,11,三、临床表现,1.呕血与黑粪:,一般为:恶心呕血黑粪,是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪,幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪,而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。,.,12,三、临床表现,2.失血性周围循环衰竭表现,严重时呈休克状态:,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等,表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清
4、。休克未改善时尿量减少。,.,13,三、临床表现,3.发热(38.5 持续35天),4.氮质血症,5.血象变化,.,14,护理评估,健康史身体状况心理-社会状况辅助检查,.,15,健康史,重点询问有无:消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素急性应激既往出血史及治疗情况,.,16,身体状况,症状1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、贫血体征,生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝;精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷;周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。
5、,.,17,心理-社会状况,恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。,.,18,辅助检查,实验室检查: (1)血象:测定红细胞、白细胞、血小板计数,血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。(2)其他:肝、肾功能,粪便隐血试验等,估计失血量及动态观察有无活动性出血,判断治疗效果及协助病因诊断。,.,19,胃镜检查: 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查,明确诊断及对出血灶进行止血治疗,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。,.,20,X线钡餐造影检查: 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。,.,21,治疗要点,治疗原则:补充血容量止血去除病因防治并发症
6、,.,22,补充血容量:,立即查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循环。,.,23,止血,非食管胃底静脉曲张破裂出血:(1)抑制胃酸分泌药物:常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。(2)内镜直视下止血。(3)手术治疗(4)介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血:(1)药物止血:常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽(2)三(四)腔二囊管压迫止血。(3)内镜直视下止血(4)手术治疗,.,24,护理诊断及合作性问题,体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险
7、 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症 失血性休克。,.,25,护理目标,病人组织灌注量改善,生命体征平稳。乏力改善,活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤,呼吸道通畅,无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。,.,26,护理措施,一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导,.,27,一般护理,休息与体位: 活动性大出血时,绝对卧床休息,病人取平卧位、下肢略抬高30度,以保证脑部供血。保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧,避免误吸,造成窒息,必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物,及时给予吸氧。,.,28,一般护
8、理,饮食护理少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食,出血停止后2448h,给予温凉流质、半流质及易消化的软食,并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人,止血后限制蛋白质和钠的摄入。,.,29,一般护理,安全防范 当有活动性出血时,病人应由护士或家属陪同入厕或暂时改为床上排泄。,.,30,病情观察,病情监测: 观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数;观察生命体征、神志等。估计出血量及速度;观察病人的全身症状,有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状;观察静脉充血情况,肢体温度,皮肤和指甲的色泽;每小时的尿量,及时报告医师并做好记录。,.,31,出血量的估计,.,32,继续或再次出血的征象:,反复呕血。黑
9、粪次数及量增多,或排出暗红色甚至鲜红色血便,伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。,.,33,继续或再次出血的征象:,血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人,在出血后常暂时性缩小,如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。,.,34,治疗配合,用药护理: 建立静脉通道,遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理,.,35,三
10、腔二囊管,.,36,三腔气囊管压迫止血期的护理,1)经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败,应适当调整2)病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏,应考虑是否有胃气囊进入食道下端,挤压心脏,应适当调整3)如提拉不慎,将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息,此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体4)注意口鼻清洁,嘱病人不要将唾液、痰液咽下,以免误入气管引起吸入性肺炎,每日2次向鼻腔滴少许石蜡油,以免三腔管粘附于鼻粘膜5)一般三腔管放置24小时后,食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引,以暂解除胃底贲门压力,然后再充气牵引,以免局部粘膜受压过久糜烂坏死6)出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食,但必须
11、确认为胃管后再注入,以免误入气囊,发生意外,.,37,心理护理,观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理,保持稳定情绪,更好地配合治疗及护理。,.,38,健康指导,疾病知识指导: 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识,减少再次出血的危险;教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施,一旦出现异常应及时就诊。,.,39,健康指导:,生活指导: 指导病人保持良好的心境,避免长期精神紧张,合理安排休息与活动;注意饮食卫生,摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食;避免粗糙食物、剌激性食物,或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。,.,40,护理评价,病人出血是否停止,生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤,有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。,.,41,谢谢,