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1、星状神经节阻滞在颈源性头痛的应用,南开大学附属医院,1,2,概述,3,颈原性头痛的提出,1983年Sjaastad提出颈源性头痛1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性头痛的分类标准1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支原性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈原性头痛已经在临床被广为接受。,4,临床实践中颈原性头痛诊断体会,颈源性头痛表现为颈部活动范围受限，单侧或双侧的颈枕部、颞部、头部的酸痛、胀痛、闷痛以及肩部不适等；颈源性头痛与颈交感神经受刺激关系密切。患者可伴有焦虑抑郁、烦躁失眠等精神症状。颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊
2、断颈原性头痛的临床依据；脊柱周围神经和组织分布丰富、交错重叠，致痛组织难以明确，SGB治疗后头痛明显减轻，协助诊断。,5,颈源性头痛分类（病因与病症）,6,颈椎解剖毗邻关系,颈源性头痛的解剖位点在上颈段脊髓中的三叉颈神经核区，神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系；头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配；颈上神经节（星状神经节交感干）来自于C1、2、3、4颈神经。大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。,7,星状神经节阻滞的应用,星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB) 是将药局部麻醉药物注入含有星状神经节的疏松结缔内
3、，从而阻滞支配头、面、颈、肩胛、上肢、前胸及后背等部位交感神经的方法，可治疗头面部、耳鼻喉、口腔、颈肩部、上肢、腰部、下肢及呼吸系统、消化系统、循环系统等多种疼痛及非疼痛类疾病。近年研究表明，SGB 治疗范围广泛，基本遍及全身 。 星状神经节阻滞用于颈源性头痛主要通过中枢调节作用及周围抑制作用，消除交感神经过度兴奋，扩张其所支配的头颅区域血管，加快血流速度及增加血流量，改善头部血供，达到治疗颈源性疼痛目的（使脑血流增加的作用超过任何药物）。,8,二级传入纤维,三级传入纤维,脑干下行性抑制/易化纤维,一级传入纤维,大脑皮层,丘脑,脑干,伤害性感受器,SGB作用机制,脊髓抑制性中间神经元,刺激,痛
4、觉转导,痛觉传导/传递（ 痛觉调控 ）,疼痛产生（痛觉整合）,9,SGB外周作用,10,SGB中枢作用,与下丘脑室旁核分泌CRH的神经元之间有直接纤维联系，从而启动下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能。,蓝斑是中枢神经系统对疼痛应激最敏感的部位,杏仁复合体、海马、边缘皮质及新皮质，是疼痛时情绪变化，学习记忆及行为改变的结构基础。,11,技术应用,12,解剖位置 位于第7颈椎 横突处，椎前筋膜的深面，椎动脉起始部，与肺尖、胸膜顶、胸导管等结构毗邻。 星状神经节是由颈下神经节和 T1 神经节在胚胎期融合而成，故又称颈胸交感神经节。体积长2 cm，宽1 cm，前后的厚度约0.5 cm。星状神经节位于两侧胸交感
5、神经干的头端，该特殊位置使其成为了一个重要的生理结构，支配头部和上肢的所有交感神经均必须经过星状神经节。 因此在C7横突处行SGB风险很大，因此临床上多于C6横突处进行。,星状神经节解剖结构,13,安全穿刺解剖定位1. 终板2. 钩突3. C6横突C6横突前结节6. 后纵韧带C7横突椎动脉10. C5神经根11. C6神经根C7神经根C8神经根,11,7,12,10,3,4,13,14,体表穿刺定位 左手食指和中指在环状软骨平齐处把胸锁乳突肌和颈动脉拨于外侧，分离气管和食管，触及C6横突，二指之间为穿刺点,15,穿刺手法操作 在左手食指和中指间垂直进针，直达C6横突。注药 无血无液无窜电感等异
6、感后注入1利多卡因3-5ml。,16,C6星状神经节阻滞操作技巧,一环：环状软骨旁二分：将颈总动脉与气管分开三触：触及C6横突前结节四进：朝C6横突根部垂直进针五骨：针碰骨质六抽：回抽七注：注药,17,一环:在环状软骨旁（锁骨上三横指）标出C6横突体表投影,18,二分：示、中指将颈总动脉与气管分开,19,三触：触及C6横突前结节,20,四进-五骨-六抽-七注,垂直进针针碰骨质回抽无血（退针2mm左右）缓注药,21,星状神经节阻滞成功主要标志,霍纳（Horner）综合征： 结膜充血、流泪 瞳孔缩小 上睑下垂（眼裂变窄） 眼球内陷 面、颈、上肢皮温升高，出汗减少或终止 鼻塞,22,并发症防范,11
7、,7,12,10,3,4,C6横突下缘：椎动脉、第7颈神经C6横突上缘：椎动脉、第6颈神经针尖滑过横突上缘或下缘，会刺中椎动脉或第6/7颈神经，可能出现血肿、药入血管内中毒反应、臂丛麻、硬外麻等,13,穿刺靶位,23,并发症防范C6横突前面：颈长肌。C6横突前结节：颈总动脉。若未将颈总动脉推向外，被针刺中，可能出现血肿、药入血管内中毒反应C6横突基底部前内为气管食管沟，内有喉返神经。针尖偏内偏浅，阻滞 了喉返神经，可致声音嘶哑：,喉返神经,喉返神经,颈动脉,颈动脉,穿刺靶位,24,病例分享,25,病例分享一 女性患者，23岁，家长代为主诉：情绪低下，对周围事物无关注兴趣；性格改变，自我封闭；情
8、绪易激惹，暴躁易怒；睡眠浅而易醒、多噩梦。渐进性加重4年。当地医院诊断为“抑郁性精神病”，服用抗精神病药物治疗，前2年有明显好转，但随着治疗时间延长，效果越来越差，抑郁症状越来越明显，且头痛不适严重，多方求诊治疗。偶然性到疼痛科就诊。 体格检查：颈2、3双侧椎旁按压痛伴双侧颞部、顶部放射，头痛减轻，诉头部有明显轻松感。 颈椎MRI：C3-4、C4-5椎间盘突出，椎管无明显狭窄。 治疗： 1. SGB Qd14 2、黛力新 结果： 1.情绪及性格正常，活泼，对抗性格消失 2.睡眠正常，多梦现象消失，头痛消失,26,病例分享二,男，36岁，主诉头部酸胀、前额及颈枕部酸痛伴恐惧失眠多年，病人愁苦面容
9、，极度痛苦状。 体格检查：颈项背活动明显受限，前额及颈枕项部压痛明显。 颈椎核磁报告：C2-3、C3-4间盘膨出，颈椎生理曲度变直。 治疗 1.SGB Qd14（2个疗程） 2.C4、C5旁阻滞QW2次； 3.口服颈痛康颗粒 结果：痊愈,27,案例分享三 男性患者，42岁，主诉头皮严重瘙痒，影响工作与生活；无“头痛”主诉。以皮肤病诊治，口服及外用药均无明显疗效。 体格检查：精神、行为举止正常，头颅无外观异常，头皮触痛及按压痛，可见明显挠抓伤，颈2、3、4双侧椎旁按压痛明显同时患者诉头部轻松、舒适感。 颈椎MRI：见C3-4、4-5、5-6椎间盘突出，椎管无明显狭窄。 治疗：1.颈椎硬膜外腔神经
10、阻滞QW5次； 2.SGB Qd14 3.口服药物：加巴喷叮 结果：头皮瘙痒逐次减轻，基本痊愈。,28,病例分享4,李xx， 女， 51岁，主诉：反复发作剧烈头疼，左侧重，严重失眠30余年，精神状态可，疼痛加重时烦躁不安，颈椎手术史，多种药物治疗无效入院。 体格检查：颈2、3、4双侧椎旁按压痛伴双侧颞部、顶部放射性疼痛，可见手术瘢痕： 颈椎MRI：C3-4、C4-5、C5-6、C6-7间盘突出，椎管狭窄术后，具体手术不详。 治疗：1、SGB Qd14（每月1疗程，共3疗个程治疗） 2、神经妥乐平（静脉输入） 3、口服加吧喷叮、颈痛康颗粒 结果:1、头痛明显减轻 2、睡眠时间延长，睡眠质量大幅度改观,29,颈源性头痛临床诊疗体会1.颈源性头痛是一类疾病，而非一种疾病。2.颈源性头痛表现复杂多样，症状可以涉及多器官系统。3.颈神经系统与中枢神经系统、中枢神经核团之间应该存在多个未知的神经连接通路和路径。4.颈源性头痛的诊疗思路不能局限于现有条条框框，诊疗思维和模式还有进一步突破的空间。5.星状神经阻滞在诊治颈源性头疼等方面可以发挥重要的调节与控制作用。 期待我们共同学习、共同进步！,30,Thank you,31,
