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1、介入性超声的临床应用,The Clinic Application of Ultrasonically Guided Puncture,特检中心,蒋仁珠,前,言,?,超声引导下穿刺技术是指在实时超声影,像监视下，将穿刺针或导管准确地插入,人体内各种病变器官或组织内，进行穿,刺抽液、细胞学或组织学活检，置管引,流及肿块消融等各种诊断和治疗的技术。,?,该技术产生于,60,年代初期，,70,年代中期,以来，得到了迅速的发展，现已成为临,床各系统疾病的一种重要诊疗手段。,适应症与禁忌症,适应症：,凡超声可显示的人体各部位的病灶，除非有,禁忌症，均可在超声引导下进行穿刺活检、抽,液、置管引流及肿块消融
2、等诊断和治疗。,禁忌症：,?,明显的出凝血时间延长或血小板减少,?,缺乏安全的穿刺途径,?,病人不合作,介入性超声,（,Interventional Ultrasound,）,?,在实时超声的监视或引导下，完成各种,引导、穿刺活检、,X,线造影以及抽吸、插,管、注药、微波激光射频治疗等操作，,可以避免某些外科手术而能达到与手术,相媲美的效果。,?,优点：实时显示、引导准确、无,X,线损伤、,操作简便、费用低廉。,广义的介入性超声,还包括,?,腔内超声,?,细径导管超声,?,术中超声,?,腹腔镜超声,超声引导穿刺的技术原则,?,一,.,小病灶穿刺注意：,?,纵向分辨率,?,横向分辨率,?,局部容
3、积效应,?,由于超声仪在在空间三,维方向上分辨力的限制，,即使针尖显示位于靶目,标内，但实际上可能偏,离数毫米。,超声引导穿刺的技术原则,?,二,.,影响穿刺准确性,因素,?,导向器或引导针的,配置不当,?,呼吸造成的移动,?,穿刺力造成的移动,?,针尖形状不对称性,?,组织的阻力过大或,不均衡,超声引导穿刺的技术原则,?,三,.,穿刺途径的选择,?,选择最短途径,?,上腹部穿刺与胸膜腔,:,近膈面肿肿,在肋缘下,进针,向上作穿刺或在,肺底强回声带以下,3cm,处进针,一般可避,免污染胸膜腔,三,穿刺途径的选择,?,胆囊穿刺,?,选择经过胆囊床的入,路。,?,非目标时，禁忌胆囊,穿刺。,三,穿
4、刺途径的选择,?,腹部穿刺与消化道,?,胃肠道本身的肿瘤或病变,-,用细针穿刺是安全,的。后腹膜病变（如胰腺）,-,难免要穿过胃或肠，,无梗阻、瘀血、肿胀,用细针是安全的。肾、肾上腺,或后腹膜脓肿,-,侧腹壁进针,?,腹膜后穿刺途径,?,经腹膜腔途径，非腹膜腔途径。原则上避开肺、,胸膜腔、胆囊、肾脏、大血管。,?,对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织；,对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块，,对周围组织损伤越少越好。,?,近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织,?,取样有代表性。,?,可疑良性病变用粗针活检,?,可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样,?,再次用同一穿刺针时，应用,75%,酒精擦试,介
5、入性超声,仪器设备和用具,超,声,诊,断,仪,A,型超声,(,实时,),仪,B,型静态超声仪,B,型实时超声仪,彩色多普勒超声仪,穿刺探头及穿刺附加器,穿刺器具的选择,?,穿刺探头的选择,?,活检枪的选择,?,穿刺针具的选择,穿刺探头的选择,穿刺探头分类：,?,专用的穿刺探头,?,带附加器的穿刺探头,?,普通探头,专用的穿刺探头,指在线阵探头的中央或侧面设,有进针缺口。,?,优点：,操作简单、易学。,?,缺点：,1,、,探头面积大，操作不灵活，,遇到瘦小体弱型患者，探头不易放,平稳，以至不能显示完整图像，妨,碍引导。,2,、该探头仅适用穿刺，应,用范围不广。,中央有缺,口的专用,穿刺探头,带附
6、加器的穿刺探头,在线阵或扇型探头上安装一个,穿刺固定架。,?,优点：,1,、操作简单、易学。,2,、由于,附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度,较大，穿刺针显示较专用探头好。,?,缺点：,当穿刺针偏离声束平面时，此时,探头须联带附加器一起侧动扫查寻找针,尖，操作不很便利。,带附加器,的穿刺探,头,普通探头,?,优点：,1,、,无需购买专用和带附加,器的穿刺探头，也能开展超声穿刺。,2,、,探头放置灵活，可以放置于穿刺,针显示最清晰的位置进行引导。,?,缺点：,由于探头和穿刺针没有固定,在一,个平面内，故对针的显示技术,要求比较高，操作起来难度较前两,者大。,普通,探头,活检枪的选择,?,定义：,
7、活检枪是利用内置弹,簧的高速弹射作用，自动完,成组织切割的一种先进装置。,特点：时间短，质量高，,并发症少。,活检枪工作原理,活检枪的选择,?,按射程分类：,?,射程固定式活检枪,?,射程可调式活检枪,射程固定式活检枪,射程可调,式活检枪,15mm,及,22mm,两档射程可调,穿刺针具的选择,?,细针：,指外径小于,1mm,的穿刺针，常用,的型号,2023G(,外径,0.90.6mm),，其,中,22G,最常用。,优点：损伤极小，并发症少，能,非常安全的在门诊进行。缺点：,1,、,难以抽出比较粘稠的液体；,2,、,所得,到的组织材料芯相对较小，有时难以,满足多种组织学切片检查。,穿刺针具的选择
8、,?,粗针：,粗针指外径大于或等于,1mm,的穿,刺针，常用的型号为,1419G(,外径,2.01.0mm),，其中,18G,最常用。组织,学检查常采用粗针，其中,Tru-cut,针,(,组织切割槽针,),常用。,优缺点：,1,、,能抽出比较粘稠的液,体；,2,、,能取得较大的组织块芯供病,理组织学检查，但因其外径较粗，并,发症的发生率高于细针活检。,Tru-cut,针,切割槽,针,具,?,国产穿刺针以号数表示外径,(GB,制,),外径,0.7mm,称为,7,号,外径,1.2mm,称为,12,号。,?,国,际,上,以,G(Gauge),表,示,外,径,0.7mm,为,22G,1.2mm,为,1
9、8G,。国际上通用的内径是外径减,0.2mm,即要求针的管壁厚度为,0.1mm;,国产针常,达不到这个要求,内径较细。,?,导,尿,管,和,输,尿,管,导,管,以,F(French),表,示,18F,为外周,18mm,约为外径,6mm,。,穿刺针具的选择,?,置管引流用具：,导管针：,在普通金属穿刺针芯外套,上与其外径相匹配的高分子医用材料,制成的软管组成套管针。穿刺针外的,导管可制成直形或猪尾状。常用于胆,管和各种体腔积液的穿刺置管引流。,使用方法：采用导管针技术,(,一步法,),。,导管针,引流管,穿刺针具的选择,?,置管引流用具：,引流管：,为高分子医用材料制成的直型或,猪尾状等形状的导
10、管。配备有穿刺针和与,之匹配的金属导丝。主要应用于经皮肝内,胆管，并留置导管持续引流胆汁，也适,用于体内积液或积脓病变的抽吸和置管引,流。使用方法：采用,Seldinger,技术,(,二步,法,),。,探头和针具的消毒,穿刺探头的消毒,一般用环氧乙烷或甲醛等气雾消毒,有些穿刺探头,允许浸泡者,可用,1%,新洁而灭或,75%,酒精浸泡消毒。,穿刺附加器,的消毒,高压消毒或浸泡消毒。,针具的消毒,1.,一次性；,2.,高压消毒；,3.,充分洗净后浸泡消毒。,介入性超声应用范围,抽,液,抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子,针,吸,活,检,肝、胰占位病变等,穿,刺,造,影,胆囊、肾盂、精囊等,活,检,肝、胰
11、、肾、前列腺、腹腔内肿,块盆腔内肿块和腹膜后肿块活检,注药、,输血,肝、肾囊肿等硬化治疗、包虫囊肿,硬化治疗和卵巢囊肿硬化治疗、肝,Ca,注酒精、精囊内注抗菌素治疗慢,性精囊炎、胎儿输血、,RH,因子不合,导入物理因子治疗,肝癌核素钇,-90,玻璃微球注射、,肝癌微波治癌、肝癌冷冻治癌、,前列腺后装治疗、高强度聚焦,超声治癌,超,声,手,术,白内障晶体乳化吸出、肝癌切除、,肾癌切除、超声脂肪抽吸（瘦身）,腔,内,超,声,直肠超声、阴道超声、食管超声、,细径导管超声,用于血管内、胃镜,内、尿道内、宫腔内。,术,中,超,声,常用穿刺技术,?,超声引导下穿刺抽液硬化治疗,?,超声引导下穿刺组织学检查
12、,?,超声引导下置管引流,?,微波凝固治疗肝癌,?,激光射频甲状腺肿瘤,?,超声引导下乳腺肿瘤治疗等,超声引导下穿刺抽液,硬化治疗,?,肝囊肿穿刺抽液硬化治疗,?,肾囊肿穿刺抽液硬化治疗,?,卵巢囊肿穿刺抽液硬化治疗,肝,囊,肿,肾,囊,肿,卵,巢,囊,肿,超声引导下穿刺抽液,硬化治疗,?,在超声引导下，沿着已确定的穿刺,路径进针，当针尖到达囊腔中心时，,拔出针芯接上注射器抽液。抽吸过,程中应尽量把针尖保持在囊腔的中,心部位，以免针尖吸着囊肿壁，造,成抽吸不尽。,超声引导下穿刺抽液,硬化治疗,?,将最先吸出的一部分囊液留作常规、,生化和细胞学以及细菌学等检查。,如仅作诊断性穿刺，此时即可拔针。
13、,?,对囊肿硬化治疗，则继续抽吸，充,分抽尽囊液，直至声像图上显示囊,腔塌陷，无回声区基本消失。,超声引导下穿刺抽液,硬化治疗,?,再次确认穿刺针仍在囊腔内后，向囊腔内注入,95%,无水酒精，其注入量以抽出囊液量的,1,/,4,1/5,为度。囊肿巨大者应酌减或分次治疗。注入,酒精保留,3,5,分钟后，重又抽出。切勿在囊肿,内保留太多酒精，以免渗透到周围组织造成不,必要的损伤。,?,退针前向囊内注入少量,2%,利多卡因或少量空气,推净穿刺针管内残留的酒精，以预防或减轻酒,精沿穿刺针道渗漏入腹腔，造成剧烈腹痛。然,后插入针芯，并拔针。,肾囊肿穿刺硬化治疗,超声引导下穿刺抽液,硬化治疗,?,注意事项
14、,?,治疗前了解病人对硬化剂的过敏史，硬,化剂一般选用,95%,无水酒精，酒精过敏,者，可选用,50%,高渗葡萄糖。,?,注入硬化剂之前必须确定针尖在囊内。,如不能肯定，可先注入生理盐水，见囊,腔重新充盈后，方可注入硬化剂。,超声引导下穿刺抽液,硬化治疗,?,注意事项,?,抽液时，应注意观察液体的颜色，肝,囊肿患者若发现囊液为胆汁或混有胆,汁，避免行酒精囊肿硬化治疗。,?,不能确定为肾囊肿时,必须先抽取囊液做蛋,白定性试验，蛋白多者为肾囊肿，蛋白阴性,者为肾积水。,超声引导下穿刺抽液,硬化治疗,?,注意事项,?,为了使注入的硬化剂能与囊壁充分接触，注,入硬化剂后，可用注射器来回抽吸囊内硬化,剂
15、数次，使囊内硬化剂翻滚，可达到较理想,的效果。,?,绝大多数肾囊肿酒精硬化治疗后,1,周内，又,重新出现囊腔，,1,月后只有部分囊肿开始缩,小。,3,月后，全部囊肿开始缩小。一般半年,至,15,个月后才完全消失。所以治疗半年后如,果囊肿不见缩小，才能考虑重新治疗。,超声引导下穿刺,组织学检查,?,肝脏占位性病变,?,胰腺占位性病变,?,肺及胸腔占位性病变,?,肾脏及肾脏占位性病变,?,前列腺占位性病变,?,卵巢占位性病变,肝,癌,胰,腺,癌,肺,癌,肾,癌,前,列,腺,癌,卵,巢,肿,块,超声引导下组织学检查,?,穿刺活检常采用活检枪带,Tru-cut,针进行。,?,常规消毒、铺巾后，用刀片在
16、皮肤上刺,2mm,左右小口。,?,然后在超声引导下进针，针尖进入皮肤,后，病人应作短暂屏气。之后迅速将活,检针刺向病灶前缘后，立即开枪，随即,拔针，即可获得,15x1mm,左右的组织芯块。,整个活检动作在数秒内即可快速连续完,成。,肾组织学活检,超声引导下组织学检查,?,注意事项,?,选择进针路线时，肝脏应选择以距病灶,最近，而又经过一段正常肝组织,(1cm),、,且能避开周围脏器和大血管及胆管为原,则。肾脏应选择穿刺路径避开肾集合系,统，同时还须避免损伤大血管、肾门，,避免直接对肾外肾盂穿刺,超声引导下组织学检查,?,注意事项,?,针尖显示不清的情况下，可稍稍前后来回提,插穿刺针，有利于针尖
17、的显示，切记不要盲,目进针，绝对避免作切割组织操作。,?,对于中心有坏死的病灶，应注意对周边低回,声区取样以获得阳性结果。,?,对液体成份较多的病变，如脓肿、血肿以及,囊性为主的混合性肿块，不易取得完整的组,织芯，应注意采取细针抽吸细胞学检查。,超声引导下置管引流,?,PTCD,?,肝脓肿穿刺置管引流,?,胆囊穿刺置管引流,?,胰腺假性囊肿穿刺置管引流,?,心包穿刺置管引流,肝,脓,肿,胰,腺,假,性,囊,肿,超声引导下置管引流,?,导管针经皮穿刺置管法,(,一步法,),?,Seldinger,经皮穿刺置管法,(,二步法,),导管针经皮穿刺置管法,?,超声引导下经皮将导管针插入靶区。,?,拔出
18、导管针内穿刺针，引流管保留,于靶区。,?,将引流管继续置入适当深度后固定,于皮肤。,PTCD1,Seldinger,经皮穿刺置管法,?,超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，,拔出穿刺针针芯。,?,超声引导下将导丝经穿刺针腔插入,至靶区，并使之抵达适当深度。,?,拔出穿刺针，导丝保留于体内。,Seldinger,经皮穿刺置管法,?,沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针,道。,?,拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流,管至靶区，并使之抵达适当深度。,?,拔出导丝，引流管保留于靶区。,?,将引流管固定于皮肤。,PTCD2,超声引导下置管引流,?,PTCD,注意事项,?,进针路径与扩张胆管长轴夹角不宜大,于,60,度
19、，以避免穿刺针与胆管壁垂直，,有利于导丝及导管的置入。,?,要避免对邻近于肝表面明显扩张的胆,管进行穿刺，还应避免将靶胆管选择,在贴近左右肝管主干部位。,超声引导下置管引流,?,PTCD,注意事项,?,当穿刺失败后，应避免在同一部位或,穿刺点反复穿刺置管，以防因肝内残,留针道引起胆漏及腹腔出血等。,?,置管成功后，导管的固定非常重要，,建议采用将导管缝扎固定于皮肤再加,用蝶形胶布粘贴加固。,微波凝固治疗肝癌,?,超声引导下经皮微波凝固治疗（,PMCT,）,是一种近年来发展起来的治疗局部肝,肿瘤的热凝固治疗方法。,?,其潜在优势在于能够用于治疗失去手,术机会的患者，围手术期死亡率低于,手术治疗，
20、而疗效可与手术相媲美。,微波凝固治疗肝癌,?,微波工作原理,微波可引起极性分子和离子振,荡而产生高热。一次辐射可形成直,径,3,4cm,左右椭圆体凝固区，中心温,度超过,100,度，周边温度达,54,60,度。,微波凝固治疗肝癌,微波凝固治疗肝癌,?,临床意义,微波治疗原发性肝癌具有微创，疗效好，无,严重并发症、能较好保护正常肝组织等优点，,已成为肝癌非手术治疗的重要手段。,微波治疗原发性肝癌,1,5,年累计生存率为,90.1%,、,76.9%,、,68.2%,、,64.2%,和,57.8%,。局部,复发率仅为,12.4%,。完全达到了手术切除的水,平。,射,频,RADIOFREQUENCY,ELECTROCAUTERRY,单极射频：,用,18G-20G,针，针有绝缘套、前端,1cm,无套，插入肿瘤。随着电流加大，产,生椭圆形的凝固块，超声可见到。,本方法前景看好：,?,治疗范围可控制；,?,可多次治疗；,?,并发症少；,?,不一定需要住院；,?,可同时用其他疗法。,介入超声治疗越来越广泛，,越来越受人接受，创伤小，恢复,快，易操作，并发症少，很多医,院专门设立了超声介入治疗中心，,是现代医疗的又一次革命,最后，谢谢大家,！,
