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1、下咽癌术后患者护理查房,耳鼻喉科,1,下咽癌,下咽部在临床上分为3个解剖区：梨状窝、环状软骨后区（简称环后区）、喉咽后壁区。在原发性喉咽恶性肿瘤中，绝大多数（约95%）为鳞状细胞癌。喉咽癌多发生在梨状窝，其次为喉咽后壁，环后区最少。梨状窝癌和喉咽后壁癌多发生在男性，而环后癌多发生在女性。喉咽癌的好发年龄为5070岁。,2,3,下咽癌的临床表现,1.喉咽部异物感。2.吞咽疼痛。3.吞咽疼痛或进行性吞咽困难。下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口时常出现进行性吞咽困难，合并颈段食管癌时更明显。4.声嘶。肿瘤侵犯喉部，累及声带；或侵犯声门旁间隙；或侵犯喉返神经时均可出现声嘶，且常伴有不同程度的呼吸困难。,4
2、,下咽癌的临床表现,5.咳嗽或呛咳。因声带麻痹、喉咽组织水肿或肿瘤阻塞，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸人性肺炎。肿瘤组织坏死或溃疡时常出现痰中带血。6.颈部肿块。约1/3的患者因颈部肿块作为首发症状就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。7.下咽癌晚期时，患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出病质的表现。肿瘤侵犯颈部大皿管时可发生严重的出血。,5,患者基本情况,6,7,患者术后情况：,2017.02.16术后18：45平车安返病房，T:36.5 ；P:89次/分；R：31次/分；BP：154/
3、102mmHg;留置胃管，气管套管，伤口负压引流管，尿管均在位通畅。,8,术后护理措施,基 础 护 理,伤 口护 理,疼 痛护 理,管 道护 理,语 言护 理,饮 食护 理,9,一、基础护理,（1）麻醉未清醒，给予去枕平卧位，头保持正中位（2）给予持续低流量吸氧2L/min （3）给予心电监护，严密监测生命体征。（4）给予床栏保护，防止坠床。（5）给予预防压疮护理，鼓励早期下床，防止发生压疮（6）保持室内安静、清洁，定时开窗通风、消毒，控制人流量，人员出入时必须戴口罩，保持室温在22左右，湿度在50%60%,10,二、管道的护理,（1）气管套管的护理（2）胃管的护理（3）颈部负压引流管的护理（
4、4）导尿管的护理,11,气管套管的护理：,（1）严格无菌操作，定时更换辅料，消毒和更换气管套管（2）适当吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂 （3）鼓励病人咳嗽，给予气道湿化、定时翻身拍背，促进痰液咳出，必要时吸痰。（4）在套管口覆盖一层盐水纱布，以湿化空气，防止异物坠入气道（5）防止脱管，套管系带应打死结，保持其松紧度适宜（6）保持气管套管口纱布清洁、干燥，如被分泌物浸湿或受污染后及时更换（7）告知患者及家属保持气管套管通畅的重要性，注意事项。,12,更换过的套管,术后带回的套管,13,术中使用,术后使用,14,胃管的护理：,1、鼻饲者饮食，一般根据病情需要逐次增加其量的摄入，以维
5、持充足的水分，并防止胃管堵塞或脱出2、注意事项：（1）每次鼻饲前判断胃管是否在胃内（2）每次鼻饲量不超过200ml、鼻饲间隔时间为2小时。鼻饲液温度为3840之间。（3）每日更换鼻贴，妥善固定，记录胃管安置长度，班班检查、交接。,鼻饲前冲管,15,颈部负压引流管的护理,1、密切观察伤口有无渗血、渗液2、密切观察负压引流球内引流液体的性状、颜色、量，并及时记录。3、妥善固定，防止脱落4、患者于术后第 3 天，2017年2月19日拔出负压引流管,术后 日，主任更换负压引流球,16,导尿管的护理,1、妥善固定导尿管，尿袋不可高于耻骨联合。防止尿袋弯曲、受压，堵塞。2、及时请到尿液，记录并观察尿液的量
6、、颜色、气味。每天2次尿道口护理。3、保持尿道口清洁，间歇性的试夹管，训练膀胱反射功能。4、患者于2017年2月18日早09:00拔出尿管，于 10:30 分自解小便效果评价：患者未发生脱管事件,17,二、伤口的观察及护理（1）观察伤口有无渗血、渗液，有，及时通知医生更换敷料。（2）观察气管套管内及口腔内分泌物的颜色、性质及量。必要时做口腔护理。（3）观察颈部有无皮下血肿，及切口引流情况。三、疼痛的护理给予舒适体位，减轻颈部伤口的张力，教会患者及家属起床、活动时保护头部的方法。,18,五、语言护理向病人讲解暂不能说话的原因；为患者提供纸笔，教会常用手语及表情。效果评价：患者与家属及医护人员沟通
7、无障碍六、饮食护理（1）鼻饲患者给予流质饮食，如豆浆、牛奶、蛋白粉、米粉、水果汁、各种汤类等。（2）拔出胃管后饮食应注意： A.拔出胃管前先要试饮水，患者无呛咳即可拔管。 B.开始进食时，嘱患者先进流食，慢慢过渡到软食，再过渡到普通饮食（单要注意细嚼慢咽，不可进食过硬或刺激性食物）,19,术后护理问题,1、有窒息的危险2、管道脱落的危险 3、舒适改变4、语言沟通障碍5、睡眠形态紊乱6、自理能力部分受限7、知识缺乏8、自我形象紊乱9、活动无耐力10、潜在并发症,20,1、有窒息的危险,相关因素：与术后渗血及痰液不能及时排出有关护理目标：患者呼吸正常，血氧饱和度维持在90%以上护理措施：给予患者2
8、L/min氧气吸入，密切观察患者血氧饱和度；及时吸出患者气管套管内渗血及痰液，并及时记录量、颜色、性状；遵医嘱给予患者气道内滴入0.9%氯化钠250ml+2支庆大霉素+2支糜蛋白酶，3滴/每分钟，湿化痰液，协助患者拍背，促进痰液及时排出效果评价：患者未发生此类情况,21,3、舒适的改变,与手术后卧床、气管造瘘导管和创伤性反应有关 预期目标：术后不适程度减轻，得到较好休息。护理措施：安置病人于舒适体位 ，保持床单清洁、干燥，保证休息与睡眠；指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励早期下床；做好口腔护理及各管道护理等基础护理，提高病人舒适度。 效果评价：住院患者感到舒适,22,4、语言沟通障碍,与声带切除
9、有关 预期目标：病人能进行有效的沟通护理措施：向病人讲解暂不能说话的原因；为患者提供纸笔，教会常用手语及表情。效果评价：患者与家属及医护人员沟通无障碍,23,5、睡眠形态紊乱,相关因素：与环境改变及术后造瘘口有关 护理目标：患者能进入正常的睡眠状态护理措施：提供安静、整洁、舒适的睡眠环境，保持床单位的整洁，以促进提高睡眠时间；给予各治疗及护理时做到四轻（说话轻、走路轻、操作轻、关门轻）效果评价：患者能够得到足够休息,24,6、自理能力部分缺陷,相关因素：与活动无耐力有关 预期目标：患者恢复基本的日常生活自理能力 护理措施：根据病人需要提供生活护理（备好洗脸水，协助及鼓励患者自理等）；制定病人自
10、理能力活动计划；充分争取家属配合效果评价:病人能在家属及医护人员的协助下完成生活护理,25,7、知识缺乏,与缺乏术后康复锻炼、保健知识有关 预期目标：病人能清楚术后相关知识、了解自身情况护理措施：指导病人正确吞咽；加强饮食指导，做好气道湿化；指导病人及家属保持气管造瘘口通畅，盖好纱布以免异物进入；指导病人进行康复活动；宣教各种管道注意事项及护理；鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和护理。效果评价：患者能以较好的心态面对疾病。,26,8、自我形象紊乱,与气管切开有关 护理目标：患者能正确对待自身形象的改变护理措施：帮助患者树立信心，鼓励患者参加日常交友活动；与患者沟通时要有耐心，态度诚恳
11、，充分尊重患者；多与患者沟通，减少孤独感，隔离感效果评价：患者情绪良好，能够适应术后的形象,27,9、活动无耐力,与患者年龄偏高及术后体弱有关 护理目标：患者活动耐受能力有所改变护理措施：给予高热量、高维生素、高蛋白饮食；告知家属，取得家属配合，24小时陪伴患者；保证充足睡眠，提高耐力；定期进行患者的营养评价。效果评价：患者未有跌倒及创伤,主任亲自指导患者下床活动,28,10、潜在护理问题,1、有受伤的危险 与患者年龄偏高及术后体弱有关 护理目标：患者能够避免身体损伤 护理措施：晨间护理时给予床头交接，治疗时给予提醒，巡视时给予问候，床头、床位放置防跌倒标识；拉起床栏，预防病人坠床；指导患者家
12、属24小时不间断陪护；协助病人完成生活护理。效果评价：患者住院期间未发生受伤,29,潜在护理问题,2、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，年老体弱有关 预期目标：患者皮肤完整护理措施：观察骨突出部位的皮肤受压情况；协助病人翻身拍背，动作轻柔；加强营养，合理使用保护性措施效果评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况3、潜在并发症 出血、感染 护理目标：术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理效果评价：患者未发生出血、感染的情况,30,患者现况,2017.03.03 患者术后15天，神志清，精神良好，呼吸平稳，颈部引流管，尿管、胃管均已拔出，一次性气管套管已更换，固定良好。颈部气管造
13、瘘口生长良好，伤口外敷料干燥，已经口进流食，软食，未见不适症状，小便清长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠安稳。,31,出院指导,1、指导家属清洗、消毒和更换气管内套管的方法；2、外出或沐浴时保护造瘘口，外出时可用有系带的清洁纱布垫系在颈部，遮住气管造口入口，防止异物吸入，沐浴时勿使水进入气管内；3、每天观察造瘘口是否有痰液或痰痂附着，可用湿润棉签清洁；4、患者痰液粘稠时，可遵医嘱向气道内滴注湿化液；多饮水；协助患者拍背，促进痰液的排出；5、不到人群密集处，防止上呼吸道感染，可适当锻炼身体，增强抵抗力；6、定期随访，1个月内每2周1次，3个月内每月一次，1年内每3个月1次，1年后每半年1次；7、如有不适，及时随诊。,32,
