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1、,下肢深静脉血栓的形成及治疗,一、下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。深组静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。,二、概述,静脉血栓（VTE）是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)常见于下肢，是常见病。,三、临床表现,肢体肿胀、疼痛最常见。典型的DVT患者可有下肢局部水肿、疼痛，站立或行走时明显加重。 Luke征：在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛
2、明显。Homan征：为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性率达44-99%。Lowen试验：用测定血压袖带，加压于胫股部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg时为阳性。 症状的轻重，在很大程度上与病变的部位，范围和演变的程度,三、临床表现,临床类型,（1） 周围型： （2） 中央型： （3） 全肢型（ 混合型）：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成；临床最为常见。 无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者。 （4）特殊类型，即股青肿或股白肿。,三、临床表现,三、临床表现,近端深静脉血栓 膕静脉（含 膕静脉）以
3、上，发病率较低远端深静脉血栓 膕静脉（不含膕静脉）以 下，发病率很高,四、下肢DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端发展,肺栓塞,静脉损伤 (PTS),静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。,五、下肢深静脉血栓形成,生 理 因 素,静脉内膜损伤,直接机械损伤,纤溶系统异常,凝血功能异常,血液粘度增加,血流缓慢,长期卧床,解剖学因素,不同体位,DVT的危险因素,深静脉血栓以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉。DVT的常见高危因素有长期卧
4、床外科手术后妊娠和长期服用避孕剂某些恶性肿瘤以及凝血因子异常少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿等,五、下肢深静脉血栓形成,六、DVT急性期治疗,非手术疗法： 卧床休息1-2周，患肢抬高20-30厘米，膝关节稍屈曲。 抗凝疗法适应证：静脉血栓形成后1个月内，有肺栓塞的可能时，血栓取出术后；禁忌证：出血素质、流产后、亚急性心内膜炎、溃疡病等；常用药物：肝素、低分子量肝素（不需监测凝血三项）、华法令（香 豆素类衍化物）。 溶栓疗法：用于急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞者。常用药物 ：链激酶、尿激酶、人体组织型纤溶酶原激活物（TPA）、尿激酶 前体（pro-UK）。 抗血小
5、板聚集药：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋 糖酐。,手术疗法：下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。,六、DVT急性期治疗,六、DVT治疗-介入治疗,下腔静脉滤器置入术：下腔静脉滤器是目前国内外广泛应用的一种防止或减少深静脉血栓所致致命性肺栓塞的唯一有效方法。,六、DVT治疗-介入治疗,六、DVT慢性期治疗,（一）非手术疗法适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。1.卧床休息和抬高患肢卧床休息12周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚202
6、5cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用12周；腘静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成，可用36个月。2.溶栓疗法常用药物有尿激酶、阿替普酶、链激酶。,溶栓疗法,溶栓疗法当aPPT值低于正常上限两倍时，应给予(或再次给予)肝素。肝素剂量应根据aPTT值调整，需维持aPTT值在50-70秒(参考值的1.5-2.5倍)。阿替普酶溶栓将50mg的本药溶解为1mg/ml的浓度 in先注入本药10mg，以后60min内滴入50mg 。观察有无出血,七、预防DVT形成的措施,1、基本预防
7、措施：功能锻炼、早期下床活动、 做深呼吸运动。2、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压 装置及梯度压力弹力袜。3、药物预防措施：注射抗凝药物。,物理 (机械）预防措施,分级加压弹性长袜肢体肌肉电刺激间歇充气压力泵（抗血栓泵） 作用：改变肢体血流淤滞状态。,七、预防DVT形成的措施,腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍溃疡、近期皮肤移植,TED禁忌证,QY器禁忌症,任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部 情况例如：皮炎、静脉结扎（最近接受过 下肢手术）、坏疽最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿下肢严重畸形怀疑有深部血管血栓形成(SCD 泵),七、预防DVT形成的措施,
