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1、下肢大隐静脉曲张龙航,目录,1摘要2解剖3病因 4临床表现5检查6诊断7鉴别诊断8并发症9治疗10护理,摘要,大隐静脉曲张早期表现为下肢浅静脉呈蚯蚓状淤曲扩张，站立时患者酸胀不适、疼痛及麻木，行走或平卧位时消失。随着病情的发展下肢浅静脉逐a渐曲张呈团块状，站立时下肢更容易出现酸胀不适、疼痛及麻木。病程进展到后期，下肢皮肤因血液循环不畅而出现营养不良反应，出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成。尤其是足背、踝部、小腿下段，严重时或外伤后皮肤溃烂，经久不愈，俗称“老烂脚”。,下肢大隐静脉解剖,大隐静脉是全身最长的静脉。起自足背静脉弓，经内踝前方约1CM处向上，沿
2、小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，至耻骨结节外下方3-4CM处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。大隐静脉在注入股静脉之前接受股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉及旋髂浅静脉等5条属支。,大隐静脉收集足、小腿、大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的静脉血。大隐静脉在足及小腿部有隐神经伴行。大隐静脉剥脱术时应避免损伤隐神经。大隐静脉在内踝前方的位置表浅而恒定，是静脉注射、输血、输液的常用部位。,病因,静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高是引起浅静脉曲张的主要原因。1.静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷与遗传因素有关：原发性静脉曲张的特征带有家族性，很多病人的前辈患有不同程度的静脉曲张。
3、有遗传因素造成的静脉曲张病人最多，占发病总人数的70-80%。他们并不是生下来就患此病，但由于遗传因素，静脉壁薄弱或静脉瓣膜缺陷，当下肢负荷加重时便可以诱发。,2.职业因素：长期从事站立、久坐、运动或负荷过重工作的人群，如教师、售货员、办公室人员运动员等也易发此病。,3.其他因素：妇女在妊娠间子宫膨胀、慢性咳嗽、习惯性便秘使腹内压增高从而使下肢静脉血液回流受阻，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭，导致静脉曲张。,临床表现,根据目前国际通用标准（CEAP分类诊断中的临床表现分期）将下肢静脉曲张的发展分为五个阶段：一期：毛细血管扩张，网状静脉扩张，严格说它们都不是真正的静脉曲张，仅影响美
4、观，可以不用治疗。,二期：在站立位时腿部可见弯曲增粗的表浅静脉血管，高出皮肤，曲张静脉呈蚯蚓状，在腿部抬高或平卧后可消失，出现下肢酸胀、易疲劳、沉重感及麻木等不适感觉，此期是治疗最佳时期。 三期：曲张血管增多呈团块状，下肢酸胀、易疲劳、沉重感及麻木更加明显，小腿开始出现水肿，以站立过久或劳累后较明显，晨起时水肿可消退。患肢常比对侧腿增粗，一些患者还出现皮肤搔痒及营养不良反应，皮肤萎缩、脱屑、色素沉着。甚至出现湿疹。,四期：血管内血液瘀积过多，静脉压力明显增高，使一部分血液成分渗透至血管外的皮肤及皮下组织，造成局部皮肤发红、变紫、直至发黑，并且失去弹性而变硬。出现皮下或皮肤硬结。易出现下肢酸胀、
5、易疲劳、沉重感及麻木。,五期：发生自发性溃疡或外伤后溃疡，溃疡很难愈合。严重影响工作与生活。患者常感下肢酸胀、易疲劳、沉重感及麻木。,检查,深静脉通常试验（Perthes试验，也称踢腿试验）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验托试验）交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）,深静脉通常试验（Perthes试验，也称踢腿试验）,患者站立位，静脉充分充盈后，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，病人用力伸展腿部20次或下蹲20次，如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻，沉重感减轻，表示深静脉通畅，交通静脉完好，为阴性，是可以进行浅静脉手术的重要标志。反之，曲张静脉增加或/和沉重感加重，表示深静脉有
6、阻塞，为阳性。深静脉通畅试验是识别下肢深静脉是否通畅的体征识别方法。尤其是下肢静脉曲张是否可以手术的重要体征。,操作方法,先让病人站立，在患者的大腿上1/3处扎止血带，此时下肢静脉曲张可能会比以前更明显。再让病人用力伸屈患侧下肢的膝关节10-20次（也可用力下蹲10-20次）。,判断及临床意义,如果活动后，病变的静脉所发生的曲张明显减轻，说明经过小腿活动，小腿肌泵收缩，迫使淤滞在大隐静脉（浅静脉）中的静脉血通过深浅静脉间的交通支，向深静脉回流，由于深静脉通畅，功能良好，静脉血可以进一步回流入髂静脉。,如果活动后，病变的静脉所发生的曲张不但没有减轻，反而加重或病人感觉下肢出现疼痛，说明虽然经过小
7、腿活动，小腿肌泵收缩，理应迫使淤滞在大隐静脉（浅静脉）中的静脉血通过深浅静脉之间等的交通支，向深静脉回流，可是因为下肢深静脉不通畅，功能不良，深静脉中的静脉血无法回流。此时患者下肢的大隐静脉（浅静脉）的血液淤滞加重，同时深静脉的淤血也加重。所以病变的静脉发生的曲张不但没有减轻，反而加重病人常感觉下肢出现疼痛。,深静脉通畅实验对下肢静脉曲张是否选择手术，起到十分重要的决定作用。如果病人的浅静脉（大隐静脉或小隐静脉）功能不良，不通畅，同时深静脉的功能和通畅程度也有问题，就不能再做手术结扎浅静脉，否则则会迫使原来功能不良的深浅静脉系统负担下肢静脉的血液回流，完全由功能不良的深静脉系统来承担，不但不会
8、缓解临床症状，反而会加重病情。下肢静脉通畅实验不良者，为下肢静脉结扎或切除的禁忌症。此类病人不但手术不能进行，即使弹力袜，弹力绷带等压迫曲张的静脉（非手术治疗）也不适宜。,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验托试验）,患者仰卧，抬高患肢，使曲张静脉内血液排空后，将止血带缠缚于腹股沟下方，压迫大隐静脉，嘱病人站立，观察浅静脉的充盈程度和速度，如排空的静脉20秒内充盈，表示交通支静脉瓣膜功能不全。突然放开止血带，静脉立即充盈，表明隐股静脉瓣膜功能不全。大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验,操作方法,患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，
9、阻止大隐静脉血液倒流.然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况:,判断及临床意义,松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚.当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常.在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全.未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常.,交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）,操作方法,病人仰卧，抬高患肢，排空浅静脉
10、内的血液，分别从足趾向上，从卵园窝向下缠绕弹力绷带，汇合后，让病人站立，一边向下解开下边的弹力绷带，一边向下继续缠绕上边的弹力绷带。,判断及临床意义,在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，意味着该处有功能不全的交通支静脉。,超声多普勒(彩超) ：静脉扩张，静脉内血液反流下肢静脉压测定 ：下肢静脉压升高 静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影,DSA-金标准顺行造影: 见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常； 逆行造影: 可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。,诊断,病史： 有无引起静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升
11、高的因素。如家族遗传，是否长期从事站立、久坐、运动或负荷过重的工作人群，如教师、售货员、办公室人员运动员等也易发此病。是否是妇女在妊娠间子宫膨胀、慢性咳嗽、习惯性便秘使腹内压增高从而使下肢静脉血液回流受阻，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭，导致静脉曲张。,症状：下肢酸胀 、沉重、麻木及易疲劳感。 体征：大腿内侧或小腿内侧或足踝部内侧浅静脉隆起，曲张呈蚯蚓状或蜿蜒成团块状。患肢出现水肿常比对侧腿增粗，一些患者还出现皮肤搔痒及营养不良反应，皮肤萎缩、脱屑、色素沉着。甚至出现湿疹，皮下硬结及溃疡。,辅助检查：Trendelenburg试验阳性超声多普勒(彩超) ：静脉扩张，静脉内血液反流
12、下肢静脉压测定 ：下肢静脉压升高顺行造影: 见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常； 逆行造影: 可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。,鉴别诊断,1.下肢深静脉血栓形成突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 彩超：正常的静脉血流回声消失静脉造影最准确: 闭塞和中断 充盈缺损 再通/狭窄或扩张 侧支循环形成,2.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全临床表现： 轻度: 下肢重垂不适，静脉曲张 中度: 色素沉着，中度肿胀 重度: 肿胀明显，色素，湿疹，溃疡,主要鉴别原发性下肢深静脉瓣膜功能不全: 肿胀明显，下肢静脉造影有返流 ，深静脉通畅试验阳性下肢深静脉
13、血栓形成: 突发肢体肿胀，下肢深静脉造影有闭塞等 动静脉瘘AVF: 皮温，震颤，杂音，压力，血O2， 先天性AVF时患肢长而粗,并发症及其处理,1.血栓性浅静脉炎：抗生素及局部热敷治疗。2.溃疡形成：创面湿敷，抬高患肢。3.曲张静脉出血：抬高患肢，局部加压包扎。,治疗,非手术治疗：1、穿弹力袜或緾弹力绷带，改善下肢静脉血液循环。2、硬化剂注射治疗_适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助治疗，适应于手术残留曲张静脉或术后复发 。,手术治疗,深静脉通畅者，可行手术治疗。大隐静脉高位结扎、分段剥脱术手术创伤大、住院时间长，恢复慢、术后需绷带加压包扎止血，术后较痛苦，效果良好。 大隐静脉钬激光微创治疗
14、术：在局麻下将治疗探头置入大隐静脉腔内，在激光光标的定位下精确启动治疗系统，快速封闭曲张的静脉管腔，达到瞬间治疗疾病的效果，手术创伤小，仅需一个很小的穿刺点，术后无需绷带包扎伤口、痛苦小，手术时间短，治疗效果满意。,术前护理,1）保持皮肤清洁卫生,勤剪指(趾)甲,如有皮肤痛痒，避免搔抓防止皮肤破损感染。2）小腿溃疡或水肿者, 多卧床并将患肢抬高20300,促进血液回流。卧床时可常做小腿伸曲运动，以利于下肢血液回流。,3）向患者介绍治疗概况，做好解释工作，训练患者床上大小便，取得患者的 配合。4）下床活动时应指导患者穿弹力袜或用弹力绷带。,5）如果腿部皮肤有片状或沿血管走形分布的红、肿、热、痛则
15、可能合并有丹毒或静脉炎，严重时患者可能会发热，白细胞升高。此时必须应用敏感抗生素抗感染治疗，待红肿热痛消退后方可手术，避免手术造成感染扩散 。,6）如腿部有溃疡面需予以清创换药治疗并对溃疡面进行细菌培养。根据培养结果使用抗生素控制感染。感染得到控制后实施手术治疗。,7）患有足癣（脚气）者，应首先治疗足癣。可使用达克宁霜剂。治愈后方可手术。8）术前备皮：上至脐平，下至足趾,包括整个患侧下肢。 9）术前1天用甲紫或记号笔画出静脉曲张的路径。,术后护理,1）连硬外麻术后去枕平卧6小时，严密监测生命体征，抬高患肢200300，卧床期间鼓励患者行足背屈活动。注意保暖。 2）手术后即将患肢用弹力绷带自足背
16、向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血或残余未曲张，维持弹力绷带包扎约6周左右。,3）饮食4）术后2448h可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。,5）术后患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。6）若有慢性溃疡，应继续换药。,健康指导,1)出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带12个月，晚上睡觉时将患肢抬高200300. 2）为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。以防动脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。3）患者术后半年到一年内可能有下肢酸痛或麻木感。,4）禁烟，坚持适量活动。5）定期门诊随访。,谢 谢,
