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1、下肢深静脉血栓（DVT）的诊疗方案,泰安市第一人民医院 骨二科鞠玉亮,大纲,DVT的定义和病因DVT的分型和临床表现DVT的诊断和预防DVT的治疗和护理,一、定义,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）：是指静脉血液在深静脉血管内的凝结。可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等。,二、病因,（1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤（3） 血液高凝状态,病因1-血流滞缓,Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后
2、释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。,病因2-血管壁损伤,1.化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 3.感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓
3、性静脉炎。,病因3-血液高凝状态,组织和细胞的损伤：见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致：见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致：见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,根据发病部位的不同可分为以下三种类型：1、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 2、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。3、混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿
4、胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,三、分型,根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：1、全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为 如下几型： 型：深静脉主干完全闭塞 型：深静脉主干部分再通 型：深静脉主干完全再通2、局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。,下肢深静脉主干完全闭塞,DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：1、疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大
5、腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。2、肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。,四、临床表现,3、浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。4、全身反应：静
6、脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。,右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张,五、诊断,DVT 的诊断 1 有症状和体征的 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静
7、脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。,（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致 PTE。2静脉血栓形成的辅助检
8、查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，
9、通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。,（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7）血浆 D 二
10、聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。,急性肢体缺血综合征,六、预防措施,基本预防物理预防药物预防,预防
11、措施1,基本预防措施： 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,物理预防措施：,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,预防措施2,物理预防措施禁忌症：充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 物理预防措施注意事项：与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,药物预防措施（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：
12、1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超过 3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜
13、、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,预防措施3,七、DVT的治疗,溶栓治疗介入放射治疗手术,溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。1、抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先用肝素，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值2倍。双香豆素类多选用华法林，成人剂量第1日10mg，第2日5mg，维持剂量为2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右为准。抗凝疗法通畅维持2个月左右。2、溶栓：通过激活纤溶酶原达到
14、溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。3、祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。,治疗方法1,介入治疗：通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。1.经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1
15、日2次，持续3-5天，口服华法林。2.下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。,治疗方法2,经股入路,经颈入路,经颈回收,LPVTF,手术疗法适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。,治疗方法3,八、护理,室温保持在25左右，注意患肢保暖患肢制动，不得按摩或做剧烈运动正确使用弹力绷带每日
16、定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉。足背动脉波动情况测量双下肢同一平面的周长并记录静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂抬高患肢：急性期嘱患者抬高患肢20-30度，以利静脉回流，减轻水肿。,附录：骨二科简介,泰安市第一人民医院骨二科始建于上世纪80年代初，经过几代骨科人的共同努力，业务水平全面提升，人才队伍逐渐壮大，现有主任医师2人，副主任医师2人，主治医师5人，医师1人，其中硕士研究生4人，骨二科技术力量雄厚，中西医并重，以微创治疗为特色，开展了创伤、脊柱、关节、显微、小儿骨科和手法整复等多项业务。,创伤骨科方面，运用微创技术进行脊柱及四肢骨折手法整复小夹板外
17、固定治疗，闭合复位外固定和切开复位内固定治疗，在降低治疗风险和住院费用的基础上，取得良好的治疗效果。如老年股骨粗隆间骨折，透视下闭合复位PFNA内固定，手术时间短，出血少，手术风险小，患者痛苦轻，大大提高了骨折愈合率，减少了致残率和病死率。,脊柱骨科方面，开展了各种颈肩腰腿痛的保守治疗和手术治疗，如腰椎滑脱症的椎间植骨融合内固定手术治疗。,关节骨科方面，开展了关节镜微创手术和髋关节、膝关节置换手术。对于股骨头坏死，开展了分期治疗，坏死早期进行微创治疗，晚期进行髋关节置换术，置换后患者行走自如，效果明显，不影响工作和生活。,显微骨科方面，成功开展了断肢再植及断指再植等高难度手术，效果良好，运用显微外科技术治疗四肢血管神经损伤，同时采用各种皮瓣移植和VSD负压吸引术等方法，成功治愈了各种骨与软组织缺损，感染，坏死等长期不愈合的疾病，收到较好的疗效。 骨二科与北京，济南等地的多家三甲医院长期合作，不断更新知识，提升治疗水平。不断发展壮大的骨二科，将会以精益求精的医术和高尚的医德为广大患者服务！,谢谢,
