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1、早产儿营养支持策略及最佳实践小型学术研讨会,全程营养管理提升生存质量,主要内容,早产儿营养管理面临新挑战早产儿营养管理应重“质”保“量”早产儿全程营养管理,早产一个真正的全球性问题,早产是新生儿死亡的首要原因据估计，每年有1500万例早产婴儿，且这一数字仍在上升每年有超过100万例婴儿死于早产并发症低收入国家，平均12%的婴儿出生过早；较高收入国家为9%,WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,中国早产儿大国,印度：3,519,100中国：1,172,300尼日利亚：773,6
2、00巴基斯坦：748,100印度尼西亚：675,700,WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,6. 美国：517,4007. 孟加拉国：424,1008. 菲律宾：348,9009. 刚果民主共和国：341,40010. 巴西：279,300,早产数量最高的10个国家：,中国早产儿面临的最大挑战-高EUGR率,Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prema
3、turely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.,12,EUGR: - 影响生长发育 - 对神经系统发育影响是不可逆的,中国EUGR率高于美国,早产儿EUGR发生与营养状况密切相关,营养状况是影响早产儿生长发育的最重要因素,钟庆华等. 新生儿重症监护室中早产儿营养状况及宫外生长发育迟缓的危险因素. 中国当代儿科杂志. 2012;14(1):20-23.,2007-2008NICU中早产儿早期营养状况和发生EUG
4、R的危险因素回顾性研究(N=110),EUGR,非EUGR,早产儿生长速率与神经发育和生长结局密切相关,Ehrenkranz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.,随体重增加，18-22个月期间的脑瘫、MDI70、PDI70、神经发育障碍、神经系统检查异常、再住院显著降低,美国
5、NICU超低出生体重儿多中心队列研究(N=600)将婴儿按住院期间生长速率分为由低至高的4个等级,营养管理的重要性,营养摄入不足,生长迟缓,神经认知发育障碍,早产儿营养管理面临新挑战,在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其在快速生长的同时，提升生存质量并获得良好的远期预后,早产儿理想的生长目标优“质”足“量”,AAP, 2009ESPGHAN，2010,量：体重增长速率 质：体质结构和功能欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会：为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。美国儿科学会：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的
6、生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿。,营养摄入要保“质”保“量”,蛋白质的重要性适宜的能量/蛋白质比值与摄入充足能量同等重要在摄入足量蛋白质前提下，适宜能量摄入为110135 kcal/kgday出现生长迟缓时，单纯增加能量摄入不能解决问题容易被忽略的是摄入蛋白的“质”也会影响蛋白的吸收脂肪摄入脂肪的“量”和“质”也会影响早产儿的生长和身体组成添加中链脂肪酸,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society
7、 of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Raiha, N.C.R. (ed.), Protein MetabolismDuring Infancy, Raven Press, New York, 1994,蛋白摄入与体重增长的变化,早产儿蛋白和能量需求(肠内营养),Ziegler EE, Nutrient
8、requirements of premature infants 2007 Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Vol 59, pp 161-176,早产儿全程营养管理,第一阶段：- 肠外营养 - 肠道启动第二阶段：喂养过渡: 增加肠内营养，减少肠外营养 第三阶段：肠内营养 (后期)第四阶段：出院后,早产儿肠外营养,Q: 为什么需要肠外营养? A: 因为未成熟的肠道不能吸收足量肠内营养Q: 哪些早产儿需要肠外营养?A: 所有出生体重 1800 g的选择性应用),VLBW的肠外营养,生后2小时内开始输注氨基酸从3 g/kg/d开始 (最少1.5
9、g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d生后24小时内开始使用脂肪乳剂，从1.0 g/kg/d 开始，增加到2.0 g/kg/d葡萄糖输注速率从4 mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN,VLBW的喂养策略,生后第一天或第二天开始喂养从少量开始, e.g., 2 cc/8hrs监测胃潴留胃潴留减少后缓慢增加奶量（喂养频率或量）不要因为偶尔出现的较多潴留而随意停止喂养注意胎粪的排出,目标： 肠外 肠内 管饲 经口,肠道启动,目的：促进肠道成熟,未成熟肠道：细胞少, 酶活力不足肠道通透性增加肠道动力不足和失调易罹患
10、NEC缺乏正常菌群,肠道启动的时机,Q: 何时开始?A: 生后当天或第二天Q: 为何要早开奶？? A: 延迟喂养只会延缓肠道的成熟并导致萎缩Q: 早开奶会增加NEC风险吗?A: 不会，反而降低NEC和败血症风险,肠道启动的方式,Q: 用什么？A: 母乳Q: 为什么? A: 母乳能安全有效的启动肠道Q: 何时加量?A: 当胃潴留开始减少,Meinzen-Derr J, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perin
11、atol 2009;29:57-62.,母乳喂养量与婴儿存活率呈正相关,人乳喂养量与极低出生体重儿出生后2周内NEC或死亡风险的降低呈剂量相关,喂养过渡,问题1、加奶速度？2、何时开始强化母乳？3、何时停止TPN？,喂养的进度,Morgan J 2013 系统评价7 项RCT，964名早产儿渐进式肠内喂养：5-7天内超过最小肠内喂养量(24 ml/kgd)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析结果：延迟肠内喂养（出生5-7天后）与尽早肠内喂养（4天内）对NEC及全因死亡风险的影响并无显著差异,Morgan J, et al. Delayed introduction of progre
12、ssive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD001970.,早产儿母乳喂养的优越性,近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。,母乳为何需要强化?,对于胎龄34周、出生体重2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢母乳仅能提供早产儿所需
13、要蛋白量的1/3和一部分营养素。母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.,指南推荐强化母乳,ESPGHAN肠内营养支持共识2010：“在强化添加必须营养素以满足需求的前提下，建议以母乳作为早产儿的标准营养支持方法。”AAP和ESPGHAN均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。中国早产/低出生体重儿喂养建议建议添加时间： 早产儿耐受100ml/(kgd)的母乳喂养
14、后。,补充强化剂后的母乳更适合早产儿营养需求,母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位/100ml）,Taeusch HW, et al. Avery Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.,使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长,Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.,8项临床研究结果的荟萃分析结果证实
15、：母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长,早期积极强化母乳令早产儿获益更多,母乳强化剂应用研究协作组. 早产儿母乳喂养强化方法的探讨. 中国新生儿科杂志. 2014;29(1):9-13.,2009-2011年中国4家三甲医院NICU回顾性队列研究(N=67),晚强化组SGA比例在出院时较出生时明显较早强化组多,慢强化组SGA比例在出院时较出生时明显较快强化组多,母乳+强化剂喂养的早产儿院内感染率低,母乳强化剂应用研究协作组. 母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究. 中华儿科杂志2012年5月第50卷第5期,强化母乳喂养组院内感染发生率明显低于对照组,指南推荐：早
16、产儿配方奶补充母乳对早产儿营养需要的不足,保留了母乳的许多优点使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收适当提高热量强化了多种维生素与矿物质,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.,早产儿配方奶的优点,蛋白质含量高约2.73.0 g/100 kcal乳清蛋白与酪蛋白比例为6:4或7:3足量、易吸收的脂肪必需脂肪酸含量和比例适宜中链脂肪酸占40有些配方强化了长链多不饱和脂肪酸，使其达到母乳含量，利于早产儿神经系统的发育,王丹华. 早产/低出生体重儿喂养建议解读. 中华儿科杂志. 2009;47(7):513-516.,碳水化合物4050乳糖5060多聚
17、葡萄糖供给所需热量，而不增加血渗透压强化维生素和矿物质VitA、VitD、VitE、VitK等钙、磷、铁、钠、铜、硒等满足快速生长和骨骼矿化的需要,早产儿配方乳符合早产儿营养需求,不同乳类的主要成分（单位/100ml）,Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,早期积极营养治疗降低早产儿EUGR，给早产儿更多获益,王学敏,朱艳萍,王莉. 积极营养
18、支持策略对早产儿宫外发育迟缓的影响. 中国当代儿科杂志. 2013;15(12):1054-1058.,既往营养方案组：出生24 h 后开始肠内营养，喂养不耐受时禁食早期积极营养治疗组：出生24 h 内即开始肠内营养，微量喂养代替禁食,早产儿生后早期积极营养支持措施的实施，有效改善了早产儿住院期间的营养状况，降低EUGR 的发生率,强化营养令早产儿神经发育更佳,队列研究(n=95)，采用WISC-R简化表格测量,Isaacs EB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in chi
19、ldren born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.,早产儿随访至8岁时强化营养组各项IQ均较标准营养组高,标准营养：未强化的母乳，或足月婴儿配方强化营养：强化了蛋白质、能量、矿物质和微量元素的早产儿配方奶,为什么出院后仍需强化营养？,大多数小胎龄早产儿出院时还未达到预产期，他们生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失1早产儿出院后的早期追赶性生长对于身高、体重和神经发育起到至关重要的作用2头围的早期追赶关键窗口期在0-1岁，身高则是0-3岁对于生长滞后的婴儿，追赶性生长的机会并不多，如果
20、错过早期追赶性生长，之后将难以弥补,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,为什么出院后仍需强化营养？,早产儿出院后的营养需求早产儿需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白质
21、、长链多不饱和脂肪酸、矿物质和微量营养素早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,既往的营养支持策略并不适用于早产儿出院后营养管理,既往的营养支持策略： 重视早
22、产/低出生体重儿住院期间营养，而当其达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。不适用的原因： 这种营养方案不能填补早产/低出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.,如何帮助早产儿完成追赶性生长？,给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄9-12个月,欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会,美国儿科学会,给予较大/出院后早产儿 强化营养配方喂养至少至 出生后40周，甚至52周,早产儿出院后配方奶满足早产儿出院后营养需求,不同乳类的主要成分（单位/100ml）,Tsang RC, e
23、t al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,出院后强化营养帮助早产儿实现追赶性生长,出院后早产儿应用强化营养配方较足月儿配方喂养效果更好,出院后早产儿喂养营养强化配方可获得良好生长发育,Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for pos
24、tdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.,喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组体重明显更重,P=0.012,喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组身高明显更高,P=0.005,出院后体重增长与神经系统发育成正相关,Belfort MB, et al. Infant Growth Before and After Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants. Pediatrics 2011; 128: e899-06.,校正后相
25、关性Bayley分值,足月至4月龄期间体重增长每增加1个z-score, 18月龄时PDI增加1.7分,PDI：Psychomotor Development Index（精神运动发育指数）,澳大利亚2001-2005间出生的33周胎龄的早产儿（N=613）,出院后营养管理策略宜个体化,婴儿生长的影响因素个体差异很大根据出院时不同情况给予不同营养方案： 小于胎龄儿(SGA)母乳喂养：母乳+强化剂母乳不足或非母乳喂养：出院后配方/早产儿配方，至少喂养至校正胎龄40周-52周 适于胎龄儿(AGA)：尽可能母乳喂养,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-
26、325.,追赶性生长胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间营养、出院前生长状况,出院后强化营养时间,一般至校正月龄3-6个月根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到25百分位，但不超过75百分位，而且要看个体增长速率是否满意理想的追赶性生长：体重、身长、头围匀称增长,建立早产儿出院后随访系统,目标：帮助更多早产儿获得良好预后途径：建立个性化营养-喂养规划,早产/低出生体重儿营养管理目标,满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.,病案分享,Q & A,谢谢！,护理教学
27、查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房
28、,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护
29、理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),
30、查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：
31、一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要
32、求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2
33、）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选
34、择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
