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1、,靶向定位用心呵护贝朗舒途坦PICC腔内心电定位技术介绍,1,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,2,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,3,PICC置入途径及头端位置,肘正中静 脉,锁骨下静脉腋静脉, 贵要静脉肱静脉 头静脉 肘正中静脉,4,上腔静脉下1/3段，靠近右心房交界处（需垂直悬于上腔静脉中）头端位于此处的好处：血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤并发症少，保障患者安全,PICC导管头端最佳位置,5,上腔静脉的生理解剖,上腔静脉(SVC)长度511cm，平均 7cm宽度
2、23cm,6,上腔静脉与右心房交界处在哪？,上腔静脉与右心房交界处(CAJ)?,7,位于SVC中上段,废管,静脉血栓,胸腔积液 炎症,导管移位,回血,堵管,静脉壁腐蚀,静脉穿孔,PICC导管头端位置过浅与并发症的关系,8,头端位置过浅所致并发症的参考文献,Schwarz R, Coit D & Groeger J. Transcutaneously tunneled central venous lines in cancer patients: an analysis of device-related morbidity factors based on prospective data
3、collection. Annals of Surgical Oncology, 2000, 7(6):441449.Cadman A, Lawrance J, Fitzsimmons L, et al. To clot or not to clot? That is the question in central venous catheters. Clinical Radiology, 2004, 59:349355.Sivasubramaniam S & Hiremath M. Central venous catheters: Do we need to reviewpractice
4、on positioning? JICS, 2008, 9(3): 228-231.Flectcher S & Bodenham A . Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? British Journal of Anaesthesia, 2000, 85(2):188-191.Fioravanti J, Buzzard CJ, Harris JP. Pericardial effusion and tamponade as a result of percut
5、aneous silastic catheter use. Neonatal Network, 1998, 17(5):39-42.Puel V, Caudry M, Le Mtayer P, et al. Superior vena cava thrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted ports. Cancer, 1993, 72(7):2248-2252.Kurekci E, Kaye R & Koehler M. Chylothorax and chy
6、lopericardium: A complication of a central venous catheter. Journal of Pediatrics, 1998, 132:10641066.,9,位于右心房,心包填塞 甚至 死亡,静脉血栓,肺栓塞,心律失常,心肌穿孔,心包积液,心内膜炎,心房血栓,静脉血栓,瓣膜损伤,PICC导管头端位置过深与并发症的关系,10,头端位置过深所致并发症的参考文献,Fuchs S, Pollak A & Gilon D. Central venous catheter mechanical irritation of the rightatrial
7、free wall: a cause for thrombus formation. Cardiology, 1999, 91:169172.Nadroo AM, Lin J, Green RS, et al. Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonate. Journal of Pediatrics, 2001, 138:599-601.Fioravanti J, Buzzard CJ,Harris JP. Pericardial effusion and tamponade as
8、a result of percutaneous silastic catheter use. Neonatal Network, 1998, 17(5):39-42.Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, et al. Pericardial effusion and tamponade in infantswith central catheters. Pediatrics, 2002, 110:137142.Flectcher S & Bodenham A. Safe placement of central venous catheters: wher
9、e should the tip of the catheter lie? Editorial II, British Journal of Anaesthesia, 2000, 85(2):188-191.Sivasubramaniam S & Hiremath M. Central venous catheters: Do we need to reviewpractice on positioning? JICS, 2008, 9(3):228-231.Gebhard R, Szmuk P, Pivalizza E, et al. The accuracy of electrocardi
10、ogram-controlled central line placement. Anesth Analg, 2007, 104(1):6570.Kalen V, Medige TA, Rinsky la. Pericardinal tamponade secondary to perforation by central venous catheters in orthopaedic patients. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73:1503-1506.Kowalski C, Kaufman J, Rivitz M, et al. Migration of c
11、entral venous catheters: implicationsfor initial catheter tip positioning. JVIR, 1997, 8:443-447.Vesely T. Central venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14:527534.VerdinoRJ,PacificoDS,TracyCM.Supraventriculartachycardiaprecipitatedbya peripherally insert
12、ed central catheter. J Electrocardiol, 1996, 29:6972.,11,胸部X线摄片CXR,食管超声法 TEE,腔内心电图法 ECG,CT,MRI,PICC导管头端定位方法,12,头端定位方法的原理解析,目标明确“SVC下1/3”至“CAJ”之间的这段位置,“CAJ”位置变异度大，且CXR法难以辨别，但ECG 定位和TEE可以确定,CXR法以此段对应的其他解剖标 志来确定（例如胸椎、肋 骨、气管分叉、右心耳 ）,ECG, TEE确定“SVC下1/3起始点” 或“CAJ”位置,近似法,精确法,SVC长度变异大，难 以确定1/3处的起点,13,上腔静脉与右
13、心房交界处（CAJ）上腔静脉影与心影交界处（凹陷处）,CAJ在凹陷处下13cm处,X片不可能识别,为什么CXR无法确定CAJ的位置,Verhey PT, et. al. The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy on Frontal Chest Radiograph-Direct CT Correlation. JAVA, 2008, 13(1):32,14,数胸椎/ 数后肋,气管分叉,右心耳,确定PICC导管头端平第67后肋。一般X片里 后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下 移动,右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上
14、 的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连 处、右心房向前突出的耳状小囊称右心耳）,找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即 为CAJ,X线读片方法,近似法- CXR法的几种读片方法,15,数胸椎法/数后肋法的误差变异度,以胸椎法来判断PICC头端,如果位于第6-7胸椎,或是肋骨,则视为已到达最佳位置. 但实际上,在不同人体中，以胸椎法CAJ对应第6第9胸椎,变异度较大Hsu et.al., Comparison of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RA junction in the positioning of lo
15、ng-term central venous catheters. Journal compilation, 2006, 50:731-735.,16,上腔静脉下约1/2或1/3有心包返 折包裹，是包裹心和出入心的大 血管根部的圆锥形纤维浆膜层Aslamy通过MRI研究发现，38% 的患者在X片显示出的心影右上缘 实际是由左心房的外上缘构成， 因此这类患者实际CAJ要更加低,右心耳法的误差变异度,17,气管分叉法的误差变异度,Aslamy et.al., Chest, 1998, 114(3):820-826.,解剖标志之间关系的变异,18,导管头端在乳内静脉,CXR片的误判风险,19,术后C
16、XR定位 缺陷,显像缺陷,无法精准,难以观察,误判风险,上腔静脉 长度差异,解剖标志 之间关系 的变异,左右心房角度不定,解剖差异,术后CXR定位的误差变异总结,20,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,21,窦房结多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形大小约为： 长1020mm 宽 23mm 厚1mm位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上 端的心外膜深面，约距心外膜1mm,ECG的电生理起源窦房结,22,心房除极心室除极心室复极,P波代表心房除极,ECG的电生理现象与体表ECG描记,23,12导联ECG波形,24,人体正常的P波, 进入上腔静脉后P
17、波逐渐升高, 到达CAJ时P波与QRS主波平齐, 进入右心房后P波双向，由高尖再转低,导管头端位于不同位置时P波的变化,25,CXR的政策/指南支持-德国麻醉协会,26,自1998年以来，德国麻醉协会已将心电图定位方法合法化，作为可接受的一种安全，准确的选择方案,2,26,CXR的政策/指南支持-美国麻醉协会,指南意见:,“对于导管头端定位正确性和有效性 的随机对照实验显示, ECG定位由于 非ECG定位(证据等级A2).115,126,127”,“ 临床需尽快确定导管头端位置.o 确定头端位置的方法包括胸片, 透视, 或连续ECG定位技术.”27,27,中华医学会麻醉分会指南：推荐床旁采用右
18、心房内心电图定位法,CXR的政策/指南支持-国内麻醉协会,28,靶向定位用心呵护,29,舒途坦心电导联连接,30,舒途坦心电导联连接,31,舒途坦心电导联连接,32,ECG定位,CAJ,再外退2cm即达到理想位置,33,精准 Exactness,安全 Security,安全,实时 Real-time,便捷 Convenient,经济 Economy,独特 Unique,舒途坦ECG定位技术的优势,34,舒途坦优势- 安全,导管头端定位精准是患者最基本的安全保障避免误判风险，即因X线定位不能发觉的错误（例如异位到奇 静脉）而导致的严重并发症如胸腔积液置管过程中就能发现异位并即时调整，无需术后反复
19、调整， 减少并发症（静脉炎、感染等）,安 全 Security 精准 Exactness便捷 Convenient 独特 Unique实时 Real-time经济 Economy,静脉血栓,静脉炎,导管堵塞,静脉壁穿孔,胸腔积液,导管异位,心律失常心包填塞,死亡,导管头端位置不佳可导致严重后果！心肌穿孔,35,舒途坦优势- 精准,ECG技术利用了P波在上腔静脉、右心房等不同部位会发生特异 性变化这一特点，来达到精准定位PICC头端位置的效果即使不同个体之间存在上腔静脉解剖学差异，仍能使导管头端精准到达最佳部位,安 全 Security 精准 Exactness便捷 Convenient 独特
20、Unique实时 Real-time经济 Economy,精准瞄准CAJ,传统胸片定位 不准确的原因,36,舒途坦优势- 便捷,置管定位一体化，穿刺后不必再进行X线定位对于行动不便、难以搬动及昏迷患者，减少需要赴放射科摄片 或进行床边拍片的繁琐,安 全 Security 精准 Exactness便捷 Convenient 独特 Unique实时 Real-time经济 Economy,37,舒途坦优势- 独特,贝朗舒途坦是为实施心电图(ECG)定位导管头端技术所专门设 计的PICC导管，该技术为德国贝朗公司独家率先引入中国,安 全 Security 精准 Exactness便捷 Conveni
21、ent 独特 Unique实时 Real-time经济 Economy,38,舒途坦优势- 实时,与置管完毕后进行X线定位相比，ECG能实时引导定位即时确认后可立即开始治疗，不必等待拍摄胸片的时间,安 全 Security 精准 Exactness便捷 Convenient 独特 Unique实时 Real-time经济 Economy,PICC置入长度预估,穿刺置管,贴膜固定,PICC置入长度体表预估,穿刺置管,胸片定位,贴膜固定,异位, 返回置管 室重新调整,重新消毒,贴膜固定,赴放射科,直至异位调整成功,异位无法,调整则拔除导管,39,舒途坦优势- 经济,性价比高，减少X线拍摄费用，更重
22、要的是减少相应并发症而导 致的治疗费用能够避免因无法调整的异位而导致的废管（不得不拔除导管），即避免患者重复置管和减少经济负担,安 全 Security 精准 Exactness便捷 Convenient 独特 Unique实时 Real-time经济 Economy,X线拍摄,反复调整异位,工作时间/工作量,人力成本,废管,并发症,患者医疗费用,医疗风险,患者痛苦,40,导管头端定位技术的发展,内容,舒途坦ECG定位技术的优势舒途坦导管的特点和带给临床的益处,41,靶向定位用心呵护,42,舒途坦单腔PICC Cavafix Certodyn,43,舒途坦双腔PICC Cavafix Cert
23、odyn Duo,44,完美导电性能，捕捉细微心电信号，实现精准定位圆滑“J”型头端，避免损伤血管及心脏柔软光滑的钢质导丝，具有较佳的支撑力和推送性能， 撤除时顺畅无涩感，对内壁无切割伤,舒途坦- J型心电导丝,贝朗导管、J型心电导丝和心电转换器整 套进行了精心设计, 从而使P波反映的是 导管头端而非导丝头端所接收的心电信 号当J型导丝突出于导管开口之外（导管接 头处会限制导丝伸出范围）、与导管开 口平齐以及回缩1cm时，P波高度均一致,45,特殊工艺塑形抛光的绿色头端，一次成型，柔软圆润光滑，保证前端开口无切面，减少血管损伤的可能锥形头端具有良好顺应性，利于导管推进，减少前行 阻力及损伤血管
24、的可能锥形设计使头端与心电导丝保持紧密吻合状态,舒途坦- 双腔导管绿色锥形头端,46,制动器中有单向阀，使导管在推送过程中不易回缩实现导管与穿刺鞘尾部简单而紧密对接，能够减少 血液返流溢出,舒途坦- 头端制动器,47,舒途坦- 管体,材质柔韧柔软度、强度和弹性的最佳平衡聚氨酯材质，抗打折/折痕，可确保 长期留置而不会发生漏液或断管,极为光滑的白色管壁和内腔不易细菌定植，药物零吸附,不似硅胶材质有微孔结构，光滑的舒途坦表面不易细菌定植和异物附着,全程X线显影方便后续观察,细菌生物膜附着导管相关性血流感染,纤维蛋白鞘附着,药物在导管内壁上的附着保证给药剂量的精确，输注有颜色的药物 时不易有导管染色
25、现象,48,舒途坦- 错位开口双腔,6F双腔导管分为16G和18G两腔,可同时输注不同药物， 不必另外建立输液通路避免配伍禁忌药物同时输注时 发生化学反应，满足双通路输 液需求,可持续性地测量中心静脉压16G与18G管腔开口不相邻， 测量CVP时不受临近管腔输液 的影响，可输液同时不间断的 进行CVP监测,薄壁大腔流速快，满足高速输液具有更快的重力流速，6F双腔重力 流速可达2160/1320ml/h便于血小板,甘露醇等药物快速输注满足重症患者时对流速的要求,便于抽取血样光滑无微孔的材质，抽取血样进行 相关实验室检测时比硅胶导管更加 准确，如血药浓度等18G管腔用于抽血时可减少输液对 抽取血样
26、的影响,49,舒途坦- 全封闭式保护套,透明、全封闭式的保护,置管过程中 不必撕除,隔绝导管与外界的一切接触 ,“No touch”无接触技术，最大化无菌屏障下的双重保护杜绝无菌微粒（皮肤上残余的消毒剂、铺巾 上的微小纤维）粘附导管而带入静脉，并且 确保导管保持“灭菌”状态进入体内,紧急状态下也能快速、无菌地置入导管，降低污染的危险，例如ICU紧急置管时可在任何急救场合使用（非无菌 环境下），例如事故现场、救护 车、直升机上等,50,舒途坦- 无针安全接头,无针连接，减少预冲导管时注射器针 头误伤导管安全单向阀门，预防血液溢出及空气 进入，减少空气栓塞发生,采用管套管Braunle技术，易于撕除， 操作经济、简便,51,舒途坦单腔- 心电转换器和导联线,各种导联线接头均合用,52,效益,患者,保护血管精准定位，保障安全满足多种治疗需求赢得治疗和抢救时间减少患者并发症痛苦,风险,医护人员,成本,舒途坦带给患者和医护人员的益处,减少头端位置不佳相关并发症无漏液断管风险减少导管相关性血流感染,减少患者医疗费用,减少医疗差错和风险,操作便捷，省时省力置管与精准定位一体化多组件的一体化设计,减少人力成本减少工作时间/工作量,53,54,
