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1、一例溺水患者的护理查房,1,目录,疾病相关知识,1,2,护理诊断及措施,3,CONTENTS,病情介绍,2,相关知识,淹溺也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水，淤泥，杂草所堵塞，或喉头，气管，支气管反射性痉挛，引起急性缺氧，窒息，造成呼吸，心跳停止。,溺水定义,3,4,病 因,不会游泳意外落水在游泳过程中，时间过长力气耗尽或受冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等在浅水区跳水，头撞硬物，发生颅脑损伤而溺水潜水意外，或投水自杀游泳过程中疾病急性发作,5,1.干性淹溺 主要是因为溺水者紧张、惊恐、寒冷等因素强烈刺激，反射性地引起喉头和支气管痉挛，造成急性窒息和缺氧，还可反射性的引起心脏停搏。,发
2、病机制,2.湿性淹溺 因大量的水、泥沙、杂物等经口鼻进入呼吸道，造成呼吸道阻塞和肺组织损伤，阻碍气体交换，引起机体缺氧和二氧化碳潴留。,6,疾病相关知识总结,溺水死亡大都瞬间发生，由于气管呛水窒息，一般在5-10分内呼吸心跳停止。溺水后可以引起身体多个系统的损害，如：呼吸道阻塞引起窒息：落水时因呛水引起放射性喉头痉挛，造成窒息引起心脏骤停，水吸入肺内后，使空气无法与肺泡进行氧气，二氧化碳交换，形成低氧血症，而被肺吸收的水分进入血液循环引起急性溶血反应，产生大量钾离子，致使心室发生纤颤，溺水者表现为神志不清，发绀，结膜充血，面部水肿，肢体冰冷，呼吸心跳微弱或停止。,7,疾病相关知识,溺水者已呼吸
3、心跳停止的应如何急救？ 2010年将心肺复苏程序由A-B-C改为C-A-B，但是溺水的抢救我们仍是A-B-C,（A：是开通气道；B：人工呼吸；C：胸外按压） 因为溺水为窒息缺氧性心脏骤停，所以氧气是第一位，开放气道，清理口腔分泌物，人工呼吸R。根据最新医学推荐首次进行5次R。再30次按压。随后吹气和按压比例是2:30（第一时间给患者充足的氧气）。 控水对于溺水意义不大，心肺复苏才是重要的抢救措施。,8,目录,疾病相关知识,1,2,护理诊断及措施,3,CONTENTS,病情介绍,9,病情介绍,患者：涂* 女 3岁7个月 入院：2019.*.* 23:00代主诉：溺水后3小时现病史：入院前3小时，
4、患儿于室内游泳池游泳，突发溺水，伴口唇青紫、意识不清，予按压人中、人工呼吸后，持续30秒，患儿呕吐数口白色胃内容物后神志转清、口唇青紫缓解，无发热，无咳嗽、流涕，无气喘，无呕吐，无抽搐等，急诊我院，急诊予静脉补充液体后拟“溺水”收住院。,10,病情介绍,既往史：否认“肝炎、肺结核”等传染病史及接触史，否认输血史，否认药物及食物过敏史等。体格检查：入院时T：36.7，P：142次/分，R：36次/分，Bp：125/77mmHg，SPO2：98%，Wt：16Kg.神志清楚，精神稍疲乏，营养中等，发育正常，呼吸稍促。口周无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹平软，四肢稍冷。余无特殊。,11,辅助检查
5、：血气分析（2019-08-05）,急诊血气PH 7.366，PCO2 38.3mmHgPO2 51.4mmHgLac 1.9mmol/LBE -3.5mmol/LSPO2 85.1% K+ 2.8 mmol/L,儿科入院血气FIO2：25%PH 7.387PCO2 38.1mmHgPO2 98.9mmHgLac 0.8mmol/LBE -2.1mmol/LSPO2 97.4%,12,辅助检查：胸片（2019-08-05）,13,辅助检查：（2019-08-06）,相对正常BNP:42pg/ml (0-100)。PCT：0.12ng/ml。凝血筛查+D-二聚体：正常。肌酐：40ummol/l。
6、心脏彩超、心电图脑电图：正常,异常值肌钙蛋白：10.029ng/ml(0- 0.15ng/ml) 谷草转氨酶：55u/l(0-40)钾：3.47mmol/l 钠：133mmol/l 碱性磷酸酯：131u/l肌酸激酶：258u/l肌酸酶同工酶：27.4u/l尿液：酮体1+肺炎支原体：IgM抗体+,14,辅助检查,2019.8.7 血气,FIO2:25%，PH:7.386，PCO2 38.1mmHgPO2:81.9mmHg,K:3.9mmol/l,BE:-2.1mmol/L,SPO2:96.8%。痰涂片：革兰氏染色胞外见少量革兰阳性球菌，未见胞内吞噬。2019.8.8 腹部彩超未见明显异常。痰培养
7、：正常菌群。2019.8.10 粪便、尿常规未见异常。2019.8.11 颅脑MRI平扫未见明显异常。,15,病情介绍,诊断：1.溺水 ；2.吸入性肺炎 ；3.低钾血症。,16,病情介绍,治疗要点1.儿科常规护理，一级护理，半流质饮食，心电监护，鼻导管给氧。监测血压。2.抗感染治疗：患者溺水后吸入性肺炎存在，予以头孢噻肟抗感染治疗，阿奇霉素抗支原体。3.行三大常规、生化全套、血气分析、CRP、痰培养，腹部彩超、心脏彩超等辅助检查。4.维生素C营养心肌，静脉补钾。,17,目录,疾病相关知识,1,2,护理诊断及措施,3,CONTENTS,病情介绍,18,1.气体交换受损：与溺水导致吸入有关2.有感
8、染的危险：与溺水，吸入污水有关3.活动无耐力：与低血钾致肌无力有关4.体温过高：与肺部感染有关5.焦虑、恐惧：与环境陌生、亲属分离有关,护理诊断,19,护理措施,1.环境调整与休息保持环境安静、空气清新，温湿度适宜，嘱患儿卧床休息，减少活动，被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗，内衣要宽松，以免影响呼吸，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静。做好口腔护理。,20,护理措施,2.密切观察病情：严密观察病人神志，生命体征有无变化，有无心率加快、呼吸困难等，当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快且心率160次/分，是心力衰竭的表现，应及时报告医生，并减
9、慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。密切观察体温的变化，患儿体温最高38.7，物理降温后降至正常，发热期间每半小时测量一次体温直至正常，退热后患儿出汗，及时更换衣服，避免着凉。注意尿的量、色、质并做好记录。,21,护理措施,3.保持呼吸道通畅：及时、安全地清除口鼻腔内分泌物，定时拍背，“空杯状”有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，5-10min/次，指导患儿进行有效的咳嗽，协助排痰，促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动的作用排出，促进肺部感染的消散。,22,护理措施,4.用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应
10、，正确调整输液的速度。头孢噻肟钠，计量每日按体重50-100mg/kg，注意观察有无皮疹、呼吸困难等过敏反应和消化道反应。阿奇霉素，注射用阿奇霉素在16岁以下儿童和少年中安全性尚未证实，口服用较为安全。进食会影响阿奇霉素的吸收，需饭前1小时或饭后2小时口服。不良反应中消化道反应较多，应注意观察是否出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等情况。维生素C营养心肌，应严格观察配伍后液体的颜色、性状，出现异常应停止使用。,23,护理措施,5.心理护理 帮助病人摆脱精神的不安、惊恐，对于儿童溺水患者家属，予以安抚，同时加强安全指导。如实告知病情，缓解紧张情绪，密切关注家属的言行，做好家属的思想工作，从精神上安慰，生
11、活上照顾，增强病人及家属的安全感。,24,护理措施,6.健康教育 家长要加强监护，做到放手不放眼，游泳前要做好热身运动，不要在过于冰冷的水中游泳，游泳时间不宜过长。教会家长处理溺水的方法，掌握自救互救的技能。加强体育锻炼，提高身体抵抗力，如有不适，及时复诊,25,问题,1、溺水者已呼吸心跳停止的应如何急救？2、阿奇霉素什么时间口服效果最好？,26,疾病相关知识,溺水者已呼吸心跳停止的应如何急救？ 2010年将心肺复苏程序由A-B-C改为C-A-B，但是溺水的抢救我们仍是A-B-C,（A：是开通气道；B：人工呼吸；C：胸外按压） 因为溺水为窒息缺氧性心脏骤停，所以氧气是第一位，开放气道，清理口腔分泌物，人工呼吸R。根据最新医学推荐首次进行5次R。再30次按压。随后吹气和按压比例是2:30（第一时间给患者充足的氧气）。,27,问题,阿奇霉素什么时间口服效果最好？ 饭前1小时或饭后2小时口服，进食会影响阿奇霉素的吸收。,28,Thank you !,29,
