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1、昏迷（神昏）,病案讨论,1,一、概述1、何谓昏迷（定义）：昏迷是最严重的意识障碍，表现为生命征存在而意识丧失，对外界的一切剌激缺乏反应的一种被抑制的精神状态。2、意识的生理：a、意识是对自身状况及对外界的事件，地点的正确认识。b、意识状态（精神变化）是由大脑半球及与之相连的网状激动系统所决定。3、意识障碍的病理生理：昏迷是由于双侧大脑半球的弥漫性病变（通常是代谢问题）所致；或由于脑干的病变损害网状激动系统所致；或由中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。,2,4、常见昏迷疾病及原因（包括一切意识障碍）：TIPS-元音法即TIPS-AEIOU。TIPS：T创伤（Trauma）、体温（Temp
2、erature） I感染（Infection）全身性和中枢性之感染P精神病学（Psychiatric）S空腔损害：中风（stroke）、蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage：SAH）、休克（shock）元音法：A酒精和其它药物（Alcohol） E内分泌外分泌、电解质（Endocrine、Exocrine、electrolyte） I胰岛素（Insulin） O氧（缺少）Oxygen；阿片制剂（Opium） U尿毒症（Uremia）,3,5、对于未昏迷的病人怎样判断其是否有无意识障碍：其最好的方法是进行如下提问：（1）病人是否识人，是否知道时间、地点？（2）是否知道主
3、席名字；（3）能否从20开始倒数（如果正确，问3或7的倍数）；（4）问对近期三个不相关之事件的回忆。,4,二、临床检查（一）病史询问要点：1、昏迷是否为首发症状。昏迷是首发症状还是在某些疾病过程中逐渐产生的对分析病因极有帮助。如果是后者，在昏迷之前必定有其它疾病的表现。2、有否服用毒药、其它药物、或接触剧毒化学药物、煤气中毒等。有些平素健康者，突然出现昏迷，一定要详细询问。对发病前有无强烈精神剌激史，儿童或老年痴呆患者及工作职业有可能接触有毒物质的患者，更要提高警惕，如能及时弄清服用何种毒物，药品或者接触何种有毒物质，对明确诊断和针对治疗有着决定性意义。,5,3、是否有脑外伤、脑外伤病人可以受
4、伤后即刻出现昏迷，如重型脑挫裂伤；也可以无意识障碍或者短暂昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷（多见于颅内血肿）。4、起病方式，是急性发生还是逐步产生，了解起病的方式，对区分病因，判断预后有一定的帮助。5、既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾等内脏疾病。这些疾病均可以引起昏迷，如脑血管意外、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒（高渗性）昏迷，尿毒症昏迷。必须详细询问，逐一排除。,6,6、既往是否有化脓性中耳炎等五官慢性感染，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅内感染，引起昏迷。7、病人进食及营养状况，入量不足、热卡不足、脑乏能量、电解质失衡、内环境紊乱。8、是否伴有发热：发热伴有昏迷，首先要考虑是否存在颅内严重
5、感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎；其次应考虑急性肝炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能是继发感染或者是中枢性发热，分清二者前后次序非常必要。,7,（二）体格检查重点1、一般检查（1）头颅：有无伤痕、血肿或脑脊液漏。A、如有新近发生的颅脑损伤，则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛；B、颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。（2）皮肤粘膜；有机黄染、发绀、出血点和色素沉着等。A、出现黄染，要考虑肝性昏迷；B、出现发绀，可有大脑严重缺氧，缺氧时所表现的紫绀、以口唇指趾和耳垂最为明显；C、有出血点，可见于细菌性或真菌性败血症，流行性脑脊膜炎
6、，血小板减少性紫癜等；D、口唇樱桃红色是一氧化碳中毒的特征；E、躯体上部的蜘蛛痣为慢性肝脏疾病的症象；F、低血糖休克时的皮肤常潮润多汗；G、糖尿病昏迷、尿毒症，则皮肤干燥无汗。（3）病人呕吐物、大小便情况，要检查呕吐物颜色、气味、必要时送毒理检查。,8,2、生命体征（1）体温：A、体温升高，预示有严重全身感染，颅内感染或中枢性高热，在夏季应想到中暑的可能；B、体温正常，提示为非发热性昏迷；C、体温过低，则可能存在休克、低血糖、低血压、甲减、巴比妥类中毒及下位脑干的广泛损害和冻伤。（2）脉博：A、变慢，有否颅内压增高，若脉博减慢至每分钟40次左右，则需考虑有否心脏房室传导阻滞或心肮梗塞；B、脉博
7、增快至每分钟170次以上时，则可能存在心脏异位节律。,9,（3）呼吸：要注意病人呼吸频率、节律、呼吸深浅等，还需留心病人呼吸的气味。掌握几种危重呼吸形式：A、过度换气（深而快的呼吸）：糖尿病酮症、尿毒症、败血症以及甲醇中毒；B、呼吸浅而快伴紫绀和鼻翼煽动：肺炎等缺氧状态；C、呼吸深而粗，并带鼾音：脑出血；D、呼吸缓慢而不规则，或呈周期性呼吸：颅内压增高或脑干变病时；E、鱼嘴式呼吸（每次吸气时下颌张开似鱼嘴），见于脑干下部受损时，常为预后严重的先兆。（4）血压：A、血压显著升高：常见于脑出血、高血压性脑病；脑血栓形成、尿毒症、或蛛网膜下腔出血亦可有高血压；急性颅内压增高及脑干缺血时收缩期血压升高
8、。B、血压降低：除见于休克外，亦可发生于Adams-stokes综合症，甲状腺功能减退，糖尿病性昏迷，镇静剂或安眠药中毒等。*病人休克而有自主呼吸者，则休克往往是由于颅外病变所致。,10,（5）瞳孔：昏迷病人瞳孔检查极其重要，应注意昏迷病人瞳孔的大小，对称性及对光反射。A、瞳孔缩小，光反射保留：代谢性脑病所致昏迷；亦可见于小脑占位病变压迫脑干早期；脑疝的间脑受损期；或大多数老年人及正常睡眠时。B、瞳孔缩小似针尖光反射极弱：镇静药或吗啡中毒。C、瞳孔扩大且固定，提示缺氧、缺血引起内源性交感活动兴奋或外源性儿茶酚胺（如多巴胺）所致交感神经活动过度，见于皮层缺氧和阿托品、乙醇中毒等。,11,3、神经
9、系统检查：一般来说有无瘫痪可区分是神经科还是内科疾患所致昏迷，因此应注意偏瘫的判断：（1）杨鞭试验（上举双上肢）；（2）鼓帆证（捏鼻观察呼吸面肌改变）；（3）压眶试验（示感觉障碍）；（4）肢体瘫痪姿势（仰卧时，瘫侧肢体其足掌呈外旋位，屈曲双膝便其双足立于床面时，瘫肢迅速外倒）。,12,（三）昏迷的辅助检查1、必须要做的检查：三大常规、肝功肾功、电解质血糖、心电图血气分析、心肌酶普。2、应选择做的检查：头颅CT、MRI、脑电图、无颅内压增高迹象者应做腰穿，了解压力脑脊常规、生化及细菌学检查；发热病人应做血细菌培养，胸部X线片。3、关于CT：考虑结构性损害立即CT；考虑代谢性昏迷且病情仍在恶化亦要
10、CT。,13,三、诊治思维（一）是否为昏迷：何谓昏迷已在概述论及，一般不难判断，但需与有些貌似昏迷的情况进行鉴别。精神抑制状态（或不反应状态）：常见于癔症或剧烈精神创伤之后，病人突然对外界剌激毫无反应，呼吸急促或屏气双目紧闭，用力拔开眼睛时眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征，适当处理后意识可迅速恢复。,14,（二）如何处理：1、急诊处理的原则（西医）：尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进步损害，进行周密的检查来确定意识障碍的病因。2、具体措施：（1）保持气道通畅以保证充足的氧气：应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻病人头部偏向一侧利于口腔分泌物引流；吸引器吸走分泌物；口腔放置咽导管，减轻舌后坠对呼吸道的影响；鼻管或面罩吸氧气管插管或切开，人工呼吸、呼吸兴奋剂的应用等。在抢救过程中经常作血气分析。或监测呼吸氧饱和度。保证充足的氧气的重要性在于避免脑和心脏因缺氧而造成的进一步损害。（2）维持循环功能：应立即输液以保证人量和给药途径。（3）保持电解质、酸碱和渗透压平衡。（4）降低颅内压。（5）控制抽搐。（6）维持体温。（7）预防继发性感染。（8）控制兴奋状态。（9）注意营养、热卡、维生素、矿物质的平衡。（10）促进脑细胞代谢。,15,
