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1、有机产品再次认证调查表（食用菌栽培适用）第一部分 基本情况1 申请方基本情况申请者中文名称申请者英文名称组织机构代码企业性质国有 集体 私营 合资、合作或独资 其它: 注册办公地址邮政编码电 话传 真法定代表人姓 名职 务电子信箱手机电话联系人姓 名职 务电子信箱手机电话注册资本员工人数技术人员数年销售收入（万元）年出口额（万美元）2 基地环境情况序号项 目是/Y否/N请详细描述或提供相关文件1生产基地周边环境近三年有无变化？（城乡/交通干线/ /森林覆盖率）2近期是否进行了环境监测？（降水量/年均温/无霜期/主导风向）3本农场或周边地区养殖业有无变化？（种类、规模、管理方式等）4生产基地及加
2、工厂周围是否有新增加的污染源？（如有：注明名称、位置、污染物、可能的影响）4.1生产基地周围是否新增加加工或制造企业等？4.2生产基地及加工厂大气是否受到污染？4.3生产基地及加工厂水源是否受到污染？4.4生产基地土壤是否受到污染？5有机地块与常规地块之间缓冲带有无变化？6生产基地是否有水土流失或沙化现象？7生产基地是否有林木过度采伐现象？8生产基地是否有土壤板结、土地盐碱化、腐殖质减少等现象？9农场废水、废弃物处理方法有无变化？3 基地常规栽培食用菌的情况基地编号名称栽培时间收获时间面积( )产量（ ）123456注：如产品较多，请另附表格。（下同）4 前次颁证产品情况 基地编号名称栽培时间
3、收获时间有机产品有机产品转换期第 年产品标志使用量（枚）栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）（干、鲜）栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）（干、鲜）1234565 本年度再次认证产品名称、数量基地编号名称栽培时间收获时间有机产品有机产品转换期第 年产品栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）（干、鲜）栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）（干、鲜）1234566 上年度有机产品（有机转换产品）销售情况国内销售情况销售总量（吨）：销售额（万元）：有机产品有机转换产品有机产品有机转换产品代理商是否有变化？（有/无） 若有，请填写下表被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：x：传 真：电子信箱：产品是否
4、经过代理商处理（如换包装等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨）：销售额（万元）：有机产品有机转换产品有机产品有机转换产品有机产品有机转换产品出口代理商简况被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：x：传 真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是 口否 口若代理商较多，请另附表（下同）7 上年度常规产品销售情况国内销售情况销售总量（吨）：销售额（万元）：代理商是否有变化？（有/无） 若有，请填写下表国内代理商简况中文名称：负责人：地址：邮 编：x：传 真：电子信箱：产品是否经过代理商处理（如换包装等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨）：销售额（万元）：出口代理
5、商简况中文名称：负责人：地址：邮 编：x：传 真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是 口否 口8前次认证整改要求完成情况（附相关证明材料）无整改要求整 改 要 求整改是否及时整改情况是否全部完成基本完成没有进行整改第二部分 食用菌栽培管理情况1 栽培基地统计表（请附地块或菇房分布图）基地名称菇房编号栽培环境栽培方式栽培用水栽培用土栽培基质栽培品种栽培量(平方米、袋、瓶）培养废料处理管理人合计注：“栽培环境” 、“栽培方式”、“栽培用水”、“栽培用土”请填入与实际情况相对应的字母。若为其它，则如实填写查看到的具体环境。“栽培环境”：A1路边、A2山间、A3山上、A4田中、其它；“栽
6、培方式”：B1露天、B2竹、草棚、B3塑料棚、B4砖房，B5彩钢板房，其它； C1地栽（培养料直接铺在土壤上）、C2床栽（在用竹或木等材料搭起的一层层床架上铺培养料），C3段木栽（直接在木头上接种、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它； D1有控温湿设施、D2无控温湿设施、其它；“栽培用水”：E1井水、E 2河水、E 3湖水、E 4池塘水、E 5山泉、E 6自来水、其它；“栽培用土”：F1草炭土、F 2菜园土、F 3河泥、F 4稻田土、其它。 栽培基质：玉米芯、棉籽壳、木屑等2 本年度菌种培养及管理情况年度品种基地或菇房名称菌种来源培养条件保藏条件是否转基因提纯复壮方法3 本年度培养料的组成、来源
7、及数量，塑料袋、瓶的来源基地或菇房名称培养料各组分来源（来自何有机认证农场）数量（吨或千克）塑料袋、瓶的来源注：“培养料各组分”指用于制作栽培培养料的各种原料，如：木屑、秸秆、棉籽壳、玉米芯、麦麸、米糠、红糖、石膏等。4 本年度病虫害、杂菌预防、处理情况4.1 预防基地或菇房名称栽培品种物理方法化学方法处理时间处理结果4.2 处理基地或菇房名称栽培品种病害虫害危害程度处理方法处理时间处理结果5 本年度培养料的灭菌方法，接种、菌种培养环境的消毒方法及栽培场的清洁方法基地或菇房名称培养料的灭菌方法接种、培养环境的消毒方法栽培场的清洁方法常压灭菌高压灭菌接种箱的消毒方法菌种培养室的消毒方法5、今后三
8、年栽培计划年度基地名称基地或菇房编号栽培品种栽培量（平方米、袋、瓶）收获日期收获量（千克）第三部分 包装、贮存、运输和销售1 基本情况序号项 目是/Y否/N请详细描述或提供相关文件1收获产品包装方法、材料、规格等是否变化？2收获产品包装物数量/种类、包装标签的数量/种类是否变化？3收获产品贮存方式是否变化？（仓储设备的数量/代码、储藏能力、有机/常规产品储藏量、是否标识）4加工过程是否变化？（常规/有机如何分开）5运输设备的数量和种类是否变化？6储藏及运输过程中卫生管理是否变化？（清洁方式、运输方式设备及其清洁情况等）7虫害、鼠害控制方法是否变化？（工具、时间、场所、药剂名称、用量、使用方法、
9、是否购入发票等、）2 本年度有机产品销售计划国内销售情况销售总量（吨）：销售额（万元）：有机产品有机转换产品有机产品有机转换产品国内代理商简况被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：x：传 真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨）：销售额（万元）：有机产品有机转换产品有机产品有机转换产品有机产品有机转换产品出口代理商简况被认证 是口 否口中文名称：负责人：地址：邮 编：x：传 真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是 口否 口第四部分 质量跟踪体系 质量管理文件序号项 目是否修订（是Y/否N）如修订请提供新版本1质量管理
10、手册2生产操作规程1、作物栽培规程2、生产中投入品的控制规程3、原料收获、运输、保管规程4、初加工和储藏规程5、批次号的编制方法以及管理规程6、机械设备维修、清洗方法及卫生管理规程7、教育、培训规程8、员工福利和劳动保护规程9、平行生产管理规程（存在平行生产的企业）10、追踪系统11、生产基地或经营、加工厂所位置图12、客户投诉处理规程一三、农事记录情况补充说明： 。 声 明本人和本单位郑重声明：本调查表中所反映的所有情况均是真实和准确的；为了保证符合国家有机产品生产的标准，我和单位在此同意今后认证机构可对生产基地和本单位进行田间调查和其它检查步骤（如：采集样品、分析污染残留情况、检查农场购物和销售发票等）。单位负责人（签字盖章）： 内部检查员（签字）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 12.19.202202:0402:04:3622.12.192时4分2时4分36秒12月. 19, 2219 十二月 20222:04:36 上午02:04:362022年12月19日星期一02:04:36
