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1、,医疗质量安全核心制度要点解读,1,概念：,医疗质量安全核心制度是各种医疗制度的核心部分，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中必须严格遵守的相关制度和主要行为规范。,2,重要性：,是广大医务工作者在临床工作中总结出来的宝贵经验和血的教训是保证医疗质量和医疗安全的前提是判定医疗行为是否违规以及鉴定医疗事故和医疗过错的标准是医政医管干部和医疗机构医疗管理人员监管医疗质量安全的标尺,3,疗质量安全核心制度主要包括（摘自医疗质量管理办法）,首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度,查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新
2、技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度,4,1.首诊负责制,目的：消除拒推患者，杜绝“踢皮球”范围：主要适用于门急诊患者的诊疗过程核心：责任制（首诊科室、首诊医生负责）意义：在随机性变化的医疗环境中明确医疗责任主体,5,2.三级医师查房制度,6,2.三级医师查房制度,目的：落实医师查房职责,确保诊疗质量安全范围：三级医师核心：分级管理注意：查房时间要求与病程记录书写时间要求统一协调，并不矛盾。,7,3.会诊制度,要点：1.会诊指征：诊断不清或合并多种疾病2.及时性：邀请/完成是否及时3.方式选择：门诊、急诊、科内、科间、院内、院外、多
3、学科联合等4.医生资质：急诊、普通5.记录：客观、真实、及时、规范、完整,8,4.分级护理制度,要点一：护理级别的确定与调整依据,9,4.分级护理制度,要点二：护理要求执行情况1.实施过程：是否严格按照规定实施（通过监控、患者和家属、其他见证人等印证）2.病历记录：是否及时、规范、完整（护理记录等）,10,5.值班和交接班制度,要点：1.人员资质2.坚守岗位，不得擅离职守（一、二、三线）3.不得“一岗双责”，严禁推诿扯皮。4.实行早班集体交班制度5.值班记录及时、完整6.交接班人员必须见面，严禁“、”交接班，急、危、重症病人必须床旁交接。护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接。7.重大问题及时
4、报告,11,6.疑难病例讨论制度,要点：1.讨论对象：疑难病例、入院三天未明确诊断、病情严重、治疗矛盾多、治疗效果不佳、临床特殊病例等病例。2.主持人：科主任或主任医师（副主任医师）3.参加人员：相关人员,12,7.急危重患者抢救制度,要点：1.主持人：科主任、副主任、专业组长（副高以上职称）；重大抢救事件由科主任、医务科或院领导参加组织。2.不得以任何理由延迟抢救。3.口头医嘱与查对制度。4.医患沟通，病情告知。5.多部门协作。6.急救用品必须实行“五定”：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,13,8.术前讨论制度,要点：2.：3.：,14,9.死亡病例讨论制度,要点：
5、1.讨论对象：凡是本院出具死亡医学证明的病例。2.时限要求：一般死亡病例讨论，应在病人死亡之后1周内完成；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。3.主持人：科主任4.参加人员：本科医护人员和相关人员参加，必要时申请医务科或业务副院长派人参加。5.讨论内容：死亡病例死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。,15,10.查对制度（等级医院评审核心条款）,要点1.涉及部门：各临床医技科室、医辅部门。2.涉及人员：全院医务人员。3.涉及环节：诊疗过程的所有环节。4.查对要点：患者身份、部位、方法、药品、血液制品、耗材、设
6、备等。,16,11.手术安全核查制度（等级医院评审核心条款）,要点：1.核查主持人：手术医生和/或麻醉医师2.核查时间：麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前。3.核查方法：按照核查表逐项进行4.记录要求：边核查边记录，每一步都要记录时间,17,12.手术分级管理制度,要点：1.手术权：手术医生资格许可授权（等级医院评审核心条款）2.授权与再授权监管（1）事前防范是关键（手术管理系统）（2）非计划再次手术与再授权（等级医院评审核心条款）,18,13.新技术和新项目准入制度,要点：1.认定标准：凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术项目和尚未使用的临床医疗、护理
7、新手段，称为新技术、新项目。2.准入审批：学术委员会评价科学性、安全性、先进性；伦理委员会审查是否符合医学伦理。3.主管部门：医务科（科研性新技术还需要科教科参与），限制类医疗技术实行报备制度。4.过程管理：中期评估，终止实施的条件。,19,14.危急值报告制度（等级医院评审核心条款）,要点：1.正确理解：“危急值”是指当出现这种实验和检查结果时，患者可能处于生命危急的边缘状态，需要临床紧急处理。临床工作中可以适当扩大范畴。2.项目确定：科学、合理、专科特点3.技术支撑：危急值报告系统等信息化手段4.管理方法：纳入交接班，追踪检查,20,15.病历管理制度,要点：1.建立：（1）原则:客观、真
8、实、准确、及时、完整、规范（2）依据:病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）等2.保管：门（急）诊、住院3.借阅与复制：人员限制4.封存与启封：封存复制件，特殊情况下单方封存5.保存：时限与条件,21,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,经长期临床应用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，价格相对较高的抗菌药物。,限制使用,1.需要医院内部授权的感染科、呼吸科、ICU、药学部具高级技术任职资格的医师或药师会诊同意后2.不得在门诊使用3.特殊情况需越级使用，使用时间限定24h,
9、特殊使用,2011年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法：,16.抗菌药物分级管理制度（等级医院评审核心条款）,住 院 医 师,主 治 医 师,高级职称,22,16.抗菌药物分级管理制度（等级医院评审核心条款）,要点：1.分级授权（1）培训、考核（药学部）（2）资质、审批（医务科）2.授权管理（1）抗菌药物临床应用管理系统（2）评价考核、降低取消授权,23,17.临床用血审核制度,要点1.工作目标：（1）科学、合理利用血液资源（2）确保临床用血安全、有效2.两条主线（1）构建临床用血组织管理体系（委员会）（2）加强对临床用血全过程管理（临床科室、职能部门）,24,18、信息安全管理制度,要点：1.目的：为加强医院网络管理，明确岗位职责，规范操作流程，维护网络正常运行，确保计算机信息系统的安全，制订医院相关管理制度。2.内容：包括软件安全和硬件网络安全两部分。涉及网络管理、设备管理、操作管理、网站管理、计算机使用管理等。,25,26,
