《医疗风险防范ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗风险防范ppt课件.ppt（200页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、医疗风险防范 江苏省医学会医学鉴定中心 蒋士浩 2015年6月,提纲：落实核心制度（法律法规）-降低医疗风险采取措施-建立医疗纠纷处置绿色通道汲取教训-强化医疗风险管理,医疗纠纷的原因：社会因素医源性因素患方因素,社会因素,体制政策性因素 医疗服务价格昂贵 社会价值取向扭曲 医疗保健需求水平提高,医疗保障制度不健全媒体不负责任炒作（原标题：“郑州女孩做阑尾手术子宫被切”） 改革中社会矛盾转移 卫生行政监管缺位,医源性因素,对资格准入把关不严医院存在过度医疗医院经营管理粗放 法制意识不强,服务意识不够 技术水平不过硬 制度执行不严医生存在不良的心理因素,患方因素缺乏医学知识 医疗效果期望值过高
2、不配合诊断治疗 不遵守医院规章制度 个人承担医疗费用增加 社会不良现象存在,侵权责任法全国人大常委会2009年12月日通过了中华人民共和国侵权责任法2010年7月1日正式施行侵权责任法共12章92条。医疗损害责任属第7章共11条（从54条64条）,侵权责任法历经全国人大常委会四次审议。 2002年九届人大常委会第1次审议时，没有“医疗损害责任”内容。2008年十一届人大常委会第2次审议时，增加了医疗事故责任。（共7条）2009年十一届人大常委会第3次审议医疗损害侵权责任2009年十一届人大常委第4次审议-现在的医疗损害责任,侵权责任法经过全国人大4次审议，对医疗损害责任作出了新的规定，具有里程
3、碑意义。 专章规定医疗损害责任世界范围内少见。为依法行医、依法解决纷争、依法维权提供了法律依据。,我国医疗损害责任制度发展历程（三个阶段）限制患者赔偿权利阶段-医疗事故处理办法1987年1月1日实施。医疗机构举证责任阶段-医疗事故处理条例2002年9月1日实施。寻求医患关系平衡阶段- -侵权责任法 2010年7月1日实施。,条例与司法解释的冲突2002年4月1日最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定；规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”2003年1月6日最高人民法院关于参照 审理医疗纠纷民事案件的通知“条例施行后发生
4、的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”2004年5月1日最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释。规定的人身损害赔偿（死亡赔偿金），标准大大高于条例第50条至第52条规定的标准。,医疗损害纠纷案件案由的双轨制医疗损害责任鉴定的双轨制医疗损害赔偿标准的双轨制,“二元化”催生了医疗侵权立法侵权责任法要解决的问题： （1）案由：医疗事故纠纷？医疗过错纠纷？ （2）归责原则：过错原则？过错推定原则？ （3）举证责任：谁主张谁举证？过错和因果关系举证倒置？ （4）医疗鉴定：医疗技术鉴定？司法鉴
5、定？ （5）赔偿标准：特殊的医疗限制赔偿标准？统一的人身损害赔偿标准？,医疗损害责任的三大类型：医疗技术损害责任；医疗伦理损害责任；医疗产品损害责任。,医疗技术损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十条患者有损害，因下列情形之一的
6、，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗伦理损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危
7、的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,医疗产品损害责任第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。关于医
8、疗产品损害责任（3种情形）医疗过错责任。医疗机构在医疗过程中因提供或使用的医疗产品致使患者损害。确定是医疗机构过错造成的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗产品缺陷责任。生产者、销售者和医疗机构提供有缺陷的医疗产品致使患者损害。确定损害是产品缺陷造成的，适用产品质量法的规定。中间环节的供应者责任。由医疗机构承担连带责任（因流通环节既不是生产者，也不是直接提供医疗产品的销售者）。,无过错输血要赔偿(建立用血风险基金）（1）患者不了解血液采集、检验过程，无选择；（2）血液不是无偿使用；（3）血液质量应该符合患者安全预期；（4）患者与医院有诊疗关系，应先行赔偿，最终赔偿主体根据过错主体来决定。（也有认为血
9、液不是产品，不应该赔偿）,医疗侵权3个主要构成要件：1、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；2、对患者造成了损害后果；3、诊疗行为存在的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。,一、落实核心制度（法律法规）-降低医疗风险 （降低、减少）,（一）违反法律法规侵权责任法医疗行为存在过错侵犯患者知情同意权医疗行为未尽到应尽的注意义务隐私保护医疗过度现象推定过错情形,（甲）涉及医疗过错与损害后果有因果关系的案例第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,因胆囊切除术后长期禁食，营养补充不足导致代谢性脑病的案例患者男，25岁。2009年11月14日因上腹
10、部疼痛在某甲三级医院就诊，之后多次复诊，20日超声检查：胆囊炎，胆汁瘀积。11月26日21:30因“右上腹疼痛12天，加重2小时”入院。入院查：体温36.8，体质量62kg，右上肋缘下压痛，反跳痛，无明显肌紧张，墨菲氏征（+）。血常规白细胞7.7109/L，中性粒细胞47.2%。入院诊断急性胆囊炎、胆结石。当日22:40急诊行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利。术后患者有发热，上腹部疼痛，12月5日CT检查：胆总管结石，胆总管梗阻。,患者2009年12月7日入住某乙三级医院。入院查体：体质量51kg。超声检查：胆总管下段结石。入院诊断：胆囊切除术后，胆总管下段结石，阻塞性黄疸。12月8日在硬膜外麻醉
11、下行胆总管切开取石术。术中胆总管下段可见结石直径约1.0cm，放置T管引流及腹腔引流”。术后继续禁食水，抗感染、抑酸、补液（葡萄糖、平衡盐、氯化钾、维生素C、维生素B6等）等对症治疗。15日予进少量流食。17日拔出腹腔引流管，留置T管。19日患者进食后呕吐至24日予禁食。25日起加用复方氨基酸250mL静滴。26日予胃肠减压，继续禁食水补液，当日起加用中长链脂肪乳250mL静滴。29日上消化道造影后考虑术后胃瘫综合征。,2010年1月5日凌晨2:30患者突然出现幻觉，胡言乱语，对答不切题症状。患者发热体温高达38.4。脑电图示：异常脑电/地形图。2010年1月8日转入某丙三级医院，1月9日查总
12、蛋白40.3g/L，白蛋白29.9g/L，血红蛋白78.8g/L，淋巴细胞1.02109/L，血总胆固醇 2.25mmol/L，低钾、低磷/低钙等。后在外院诊断考虑：共济失调综合征，代谢性脑病后遗可能性大。,1、甲医院存在的问题：（1）急诊行胆囊切除术指征不明确。患者入院前有右上腹疼痛10余天，来诊时表现为右上腹部疼痛，无肌紧张和局限性包块，血象及中性粒细胞分类均不高，体温正常。患者入院后1小时10分钟即行胆囊切除术过于草率。（2）术前未进行必要的讨论，未详细分析患者腹痛的原因，也未对患者再次行腹部超声检查了解胆道情况；（术前诊断）（3）术中探查亦不仔细，以至于未能明确胆总管结石的诊断，导致胆
13、总管结石漏诊。（中术诊断）（4）术后未能及时明确胆总管结石。患者右上腹部疼痛并未改善，很快出现肝功能异常、胆红素增高，伴黄疸。未及时复查腹部超声以尽早明确诊断，一周后才CT检查明确胆总管结石。此时患者已出现明显梗阻性黄疸，肝功能异常等，需再次手术治疗解除胆总管梗阻。（术后诊断）诊疗行为违反了医院工作制度中关于手术病人应进行术前讨论和“外科诊疗规范”中腹痛病人应进行相关鉴别诊断的规定。,（5）对术后禁食患者营养支持不足。患者术后出现恶心呕吐，禁食水已超过1周，仅予葡萄糖、生理盐水、氨基酸等静脉输液治疗，未给予肠外营养支持，术后第二日至出院每日医嘱入量仅2 000-2 500mL，也未记录每日液体
14、出入量。对于25岁青年男性，既往身体健康，无其他心肺等慢性疾病的患者，液体入量不足，静脉营养支持不足。患者从入院时的体质量62 kg至12月7日转入乙医院时已降至51kg，在该院住院10天体质量骤降达11kg，根据患者身高170cm，提示患者转院时体重已降低了15%以上。说明医方对该禁食患者术后肠外营养明显不足。诊疗行为违反了“普外科诊疗规范”中关于禁食病人应进行肠外营养的规定。,2、乙医院对长期禁食的患者，肠外营养支持不足，造成患者严重营养不良。（1）患者入院前在外院禁食水已10天，术后曾短时间进流食，但很快出现呕吐等症状继续予禁食水等治疗。病历记录从12月7日入院到12月25日静脉补液中仅
15、予葡萄糖、生理盐水、氯化钾、维生素C、维生素B6等，禁食期间每日液体入量也不充分，更未给予氨基酸、脂肪乳、微量元素、复合维生素等肠外营养支持治疗及足够的能量。患者从12月26日起予胃肠减压，同时又长期T管引流以及发热导致每日大量体液流失。从患者入院到病情变化近一个月时间里，医方并未根据患者的能量需求对各种营养素的补充进行必要的计算并给予全面营养输入，对蛋白质、脂肪、电解质、各种维生素及微量元素的量等未给予科学合理的补充，尤其是各种维生素（除维生素C、B6外）、微量元素一直未予补充，导致患者严重营养不良、代谢性脑病的发生。,根据临床技术操作规范肠内肠外营养学分册及第七版外科学关于外科病人的营养代
16、谢：“不能进食超过7天以上应给予肠内、肠外营养支持。肠外营养包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、复合维生素、微量元素等。由于机体无水溶性维生素储备，因此肠外营养中均应补充复方水溶性维生素。短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，禁食时间超过2-3周患者应予以补充”。（2）对肠外营养状态的评定，“包括体重变化，淋巴细胞计数（低于1.5109/L提示营养不良），内脏蛋白测定（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白），氮平衡等”。患者入住该院时的体重51公斤，家属陈述出院时体重已不到40kg”。患者入院后多次检查血常规淋巴计数均较低，是营养不良的重要参考指标。,12月8日血总蛋白66.8g/L，白蛋白41.
17、6g/L，前白蛋白219.9mg/L；血红蛋白145g/L。1月8日血总蛋白56g/L，白蛋白33g/L，前白蛋白103.6mg/L；血红蛋白103g/L。当日转入外院血总蛋白41.30g/L，白蛋白21.3g/L。血清白蛋白的半寿期为20天，白蛋白明显减低提示患者早就存在蛋白摄入不足等。1月9日外院再次复查血总蛋白40.3g/L，白蛋白29.9g/L，血红蛋白78.8g/L，前白蛋白135mg/L，血总胆固醇低，低钾、低磷、低钙等，患者已表现为严重营养不良。根据患者客观检查结果，患方所述的患者当时体质量不足40kg是符合患者因严重营养不良所必然导致的体重丢失的状况。诊疗行为违反了外科术后病人
18、诊疗护理规范中关于外科病人的肠外营养之规定。,（3） 乙医院对胆道术后“胃轻瘫”，肠外营养不足患者，未考虑予肠内营养支持，对患者的营养不良缺乏有效干预措施。根据临床技术操作规范肠内肠外营养学分册关于肠内营养支持：“如果胃肠功能存在但不能进食，需考虑经各种途径给予肠内营养支持，可以纠正和预防手术前后营养不良”。诊疗行为违反了外科术后病人诊疗护理规范中关于外科病人的肠内营养之规定。,3、 患者的损害后果：考虑为长期禁食、严重营养不良及多种维生素等营养素缺乏所致代谢性脑病。伤残等级为三级。（1）发病前2次腹部手术史，术后有长时间（一个月余）不能进食、一直肠外营养，营养支持不足，伴消瘦，低蛋白血症、贫
19、血等严重营养不良表现；（2）突然发病，发病时有幻觉，胡言乱语，答不切题，谵妄，呼之不应等神经精神症状；（3）体检有小脑等中枢神经系统损害的体征。如眼震（+），双眼外展露白，共济失调，躯干四肢动作不协调，行走不稳，需扶行，阔基步态，昂伯氏征（+）等。双下肢肌张力增高，双侧踝反射减弱。（4）脑电图检查异常脑电/地形图，头颅MRI：小脑、脑干萎缩等。,4、 因果关系：甲医院违反了手术病人应进行术前讨论，违反了腹痛病人应进行相关鉴别诊断以及禁食病人应进行肠外营养等，存在过错，造成患者胆总管结石的漏诊、误诊和误治，使患者不得不经受第二次手术，与患者术后及最终因严重营养不良导致的脑损害存在因果关系。乙医院
20、违反了术后病人的诊疗护理规范，存在过错，与患者严重营养不良，最终发生代谢性脑病有一定因果关系。患者代谢性脑病的发生完全是甲医院术前遗漏胆总管结石需再次手术，并在术后未规范进行肠外营养，和乙医院再次手术后出现“胃轻瘫”，长期禁食，未规范进行肠内外营养，导致严重营养不良及多种维生素等营养素缺乏所致。因此上述两医院的医疗过错行为对患者的目前损害后果应承担完全责任，其中：甲医院承担主要责任，乙医院承担次要责任。两家医院共赔偿120多万元,本案主要教训：1、胆囊炎、胆石症是外科常见疾病，什么情况下需要手术治疗，特别是需要急诊手术，在临床实践中是有明确要求的，该病例不符合急诊手术指征；2、针对一个需要手术
21、的病人，术前要通过病史采集和相关实验室检查进一步明确诊断，术中也要尽可能明确诊断，以防误诊和漏诊；3、针对手术病人，术前要充分讨论病情，要根据疾病的种类、病人的体质状况以及是否有基础疾病等情况，制定严密的手术方案，对术中、术后可能出现的医疗风险要详尽考虑并要采取相应的防范措施；（个性化诊疗方案）4、对手术后长期禁食的病人，要按照肠内肠外营养的要求补充营养。,（乙）涉及告知与知情同意的案例侵权责任法第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患
22、者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”,术中放置D-J管未告知导致14个月后发生的右肾结石、膀胱结石【案例】 23岁女性患者，因车祸致左肾破裂、失血性休克、多发骨折伤急诊入某县中医院，予右肾破裂修补术，术中放置D-J管，术后半个月要求转回当地继续治疗。14个月后，因右腰痛，检查发现D-J管留置，右肾结石，膀胱结石，手术后恢复。,在整份病历中，仅在手术记录中见到术中放置D-J管，出院小结、病程录、告知书以及医患沟通记录等未涉及术中放置D-J管的问题，也未在术后进行口头告知。患者14个月后发生的右肾结石、膀胱结石与D-J管未及时拔除有
23、关；因此医院未能尽到相关的告知义务，患者发生的损害后果（右肾结石、膀胱结石并再次手术，虽然手术效果较好，未造成任何伤残，但病人增加了精神痛苦和医疗费用）与医院未能尽到相关的告知义务有因果关系，应承担相应的责任。,手术同意书未签字及术中变更手术方式未告知【案例】 34岁女性患者，体检发现胆石症，找了熟人到某三级医院手术治疗。术中损伤胆总管，实施R-Y吻合术。术后半年内发生了3次胆道逆行感染，目前有轻度肝功能损害。由于疏忽，术前知情同意书患方未签字；术中改变术式未履行告知；出院时患者并不知道实施了R-Y吻合和放有支架；是典型的侵犯了患者知情同意权的案例。,孕期检查的异常情况未履行告知【案例】 30
24、岁某女性孕妇，某年3月12日因孕23周至某市妇幼保健院建卡并VIP。4月19日彩超示：羊水偏少，原因待查。4月30日、5月16日两次彩超示：胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？5月21日MRI示：胎儿双侧侧脑室后角及颞角稍扩大，第四脑室亦稍扩大。5月22日再次门诊，开具了脐血染色体检验单。6月13日脐血染色体检查未见异常。6月12日孕妇自产娩出一男婴，脑瘫，小头畸形。,根据B超及MRI多次检查发现胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？医院未能及时将胎儿脑部的异常情况可能造成的不良后果向患者家属交待，导致孕妇娩出一畸形儿。虽然胎儿的畸形是其自身形成的结果，但由于医院未能根据
25、检查的结果，尽到应尽的履行告知的注意义务，提示孕妇采取相应措施，使患者丧失了知情选择权，给家庭带来了精神损害和痛苦，医方应承担相应的未能履行告知的注意义务的责任。,未能根据病情进行充分告知【案例】 男新生儿，左臂丛神经损伤。在产妇分娩中，家属签字要求试产，仅有一次谈话记录。医院未能根据胎儿为巨大儿的特点，在产程中选择经阴道分娩还是剖宫产分娩，进行充分的告知，家属入院要求试产并没有错，至于试产到什么程度，能否继续经阴道试产，应由医生根据产程中的情况来掌握，家属并没有拒绝剖宫产。医院不能以入院后的一次病情交待就让患方来承担责任，实际是医方对巨大儿估计不足，对经阴道分娩的风险，并发症认识不足，故医院
26、对此要承担责任。,根据病情进行了充分告知【案例】 男新生儿，左臂丛神经损伤。在产妇分娩中，医院根据产程进展情况，反复三次向产妇交待经阴道分娩的风险，但产妇三次签字拒绝剖宫产，医院尽到了相应的告知注意义务，由此发生的风险和后果应由产妇自身承担。,术中对发现的病变器官实施手术治疗未告知【案例】 某医院妇产科为一位35岁女性患者因子宫肌瘤行子宫切除手术，术中发现患者左侧卵巢有问题，在未向患者本人和家属交待的情况下，将左侧卵巢与子宫一并切除。数月后，患者在另一所医院行常规B超检查时，发现“右侧卵巢正常，左侧卵巢缺失”，遂向原手术医院提出质疑，要求赔偿损失。医院对于左侧卵巢的切除并非紧急手术，在未经患者
27、本人同意的情况下，武断予以切除，擅自扩大手术范围，显然是不适当的，医院应承担相应的侵权责任。,术中对没有病变的器官实施手术治疗并未履行告知【案例】 某女，21岁。因妊娠38周入住某卫生院行剖宫产术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，病人持续发热，术后第11天，转某市级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。术后14天在全麻下行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补术。术后半年中反复上腹疼痛，诊断为粘连性肠梗阻。整份病历中没有急性阑尾炎的表现及诊断，没有阑尾病变的记载；手术记录中提及“术中家属提出要行阑尾切除术”但没有患者及家属的签字，切除阑尾没有适应症；术中擅自扩大手术范围未予告知，侵犯了
28、患者的知情同意权。,病人死亡后医院要向家属履行告知尸体解剖明确死因【案例】 某男，40岁，因诊断：重症心肌炎；恶性心律失常；急性左心衰入院。予硫酸镁，多巴胺等治疗，同时安装临时心脏起搏器。后出现阵发性室性心动过速，心率逐步减慢，予胸外心脏按压、气管插管等抢救无效死亡。根据患者重症心肌炎及恶性心律失常，安装临时起搏器无禁忌证，但医方在安装临时起搏器这样的重大医疗决策时，病案资料中无知情同意书，患者死亡后也未常规告知做尸体解剖明确死因，虽然这些均与患者死亡无因果关系，但医方侵犯了患方的相关知情同意权利。,使用特殊药物要履行告知案例 某26岁女性患者，因“特发性血小板减少性紫癜”入住某医院。在没有向
29、患者说明药物副作用及相应后果的情况下，该医院即采用大剂量甲基强的松龙激素对其治疗，引起患者肺部霉菌感染、脑梗塞、继发性糖尿病，并医治无效死亡。鉴定认为医院对患者进行特殊治疗时，患者应享有在治疗前从医生那里得到有关治疗的疗效、危险性等情况说明的权利，并依此作出是否接受该项治疗的决定。医院违反了应尽的告知、说明义务，致使患者丧失了医疗方案的选择权。存在过错，且与患者的死亡结果有因果关系，应承担一定的损害赔偿责任。,知情同意的主体应该是患者本人或是授权的患者近亲属【案例】 某男，因左眼外伤致左眼球破裂伤，左眼下睑撕裂伤。同日行“左眼角巩缘清创缝合术”。术后5月余，左眼睫状环阻滞性青光眼。医方对患者的
30、诊断正确；行清创手术，符合医疗原则；该病人是原有高眼压基础上，发生“虹膜嵌顿及前房（伤口）渗漏”等并发症。术后因病人左眼视力恢复不佳，曾多次建议到外地医院诊治，病人未予采纳，医疗过程没有过错。但患者的手术知情同意书签字是患者的女儿，年龄仅14岁，不具有完全民事行为能力，医院在履行告知义务时未能按照民法通则规定的承担民事行为能力的要求，让不具有完全民事行为能力的签字在法律上是无效的，因此医院未能尽到应尽的履行知情同意的注意义务。,对早产儿、低出生体重儿用氧疗可能导致视网膜病变的风险未履行告知【案例】 患儿系双胎试管婴儿，因妊娠31周+2天，羊水早破72小时剖宫产娩出。于某年5月6日入住某医院新生
31、儿科。出生时两新生儿皮肤青紫、呻吟、Apgar评分7-8分，出生体重均为1.8kg。医院给予吸氧等治疗，吸氧方法为：先头罩吸氧，氧浓度30%左右，入院后2小时两患儿呼吸困难加重。“二毛”经皮氧饱和度下降，给予鼻塞持续气道正压给氧（压力3cmH2O,浓度40%），呼吸困难渐好转，第三天改为头罩吸氧（氧浓度30%），逐渐降低氧浓度，入院第五天改为箱式吸氧（氧浓度30%），入院一周停吸氧。“大毛”继续头罩吸氧，逐渐降低氧浓度，第五天改为箱式吸氧（氧浓度30%），入院一周停吸氧。患儿于5月29日出院。,某年7月13日到该院办理健康体检卡并常规体检一次。某年11月4日在北京大学人民医院诊断“1、右眼早产
32、儿视网膜病变5期；2、左眼早产儿视网膜病变5期；3、早产儿”。于某年11月5日行右眼晶状体、玻璃体切除、剥膜、内填充术；某年11月12日行左眼晶状体、玻璃体切除术。目前两患儿双眼均为双眼萎缩，眼球内陷，角膜清，睑内翻（下睑）明显。伤残等级为二级。,根据两患儿出生时皮肤青紫，临床上有呼吸窘迫的表现。且为早产儿、低出生体重儿，有用氧指征。患儿约6个月后在北京大学人民医院诊断为双眼早产儿视网膜病变期。吸氧是导致ROP的可能因素之一，是一个可预见但难以避免的疾病。根据卫生部2004年早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南筛查标准;首次检查应在生后4-6周进行。但医院没有对新生儿住院期间进行及告知需要进行眼
33、科ROP筛查；某年7月13日复诊时也没有进行眼科ROP筛查，从而错过了最佳治疗时机。由于医方未能充分告知患儿家长要及早进行ROP筛查，以期早发现、早治疗，以致于患儿发生了无法纠正的第期ROP。医方存在的过错与患儿的人身损害后果存在因果关系。,告知对象及签字人（患者本人、近亲属）告知内容（不同科室、不同病种）一式二分，要有签收手续告知方式（科内集体谈话、医务处备案制度、医患办全程录象等）,（丙）医务人员在诊疗活动中应尽到相应的诊疗义务侵权责任法第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。”,【案例】 患者，女性，65岁，2011
34、年8月29日诊断：二尖关闭不全、主动脉关闭不全，三尖关闭不全，心功能III级。9月8日，在全麻下行“体外循环下双瓣置换术、三尖瓣形成术”。术后入ICU，患者术后未清醒。术后第二天（9月9日）17：00护理记录单记录患者左侧肢体不能运动，当晚22：30分加用依达拉奉。9月10日患者意识不清，左侧肢体运动障碍，考虑脑梗塞可能，给予依达拉奉治疗。9月11日病程记录记载左侧肢体运动障碍。9月12日，头颅CT：两侧基底节血肿多发脑梗塞，两侧侧脑室周围缺血改变，右侧小脑脑梗塞，右侧颞叶脑梗塞伴少量出血。请神经科会诊，给予甘露醇、醒脑静、依达拉奉治疗。9月15日气管切开，9月19日肾功能不全，床边血液透析。
35、9月21日死亡。,主要教训：1、针对各类手术可能出现的风险，临床实践中不是单纯向患方告知了、交待了，不管是否发生就与我们医院就无关了。从侵权责任法规定的应尽注意义务，要求要围绕可能出现的风险应采取相应的防范措施来应对，如预防并发症发生，及早发现并发症、及时治疗并发症等。该案例在手术中、手术后未能真正意识到脑梗塞是体外循环常见的并发症，以至于在术后患者一直神志不清未能积极寻找原因，直到手术后4天才明确诊断。并且在护理记录中已有提示的情况下，都未能引起医生的高度重视。,2、针对体外循环下的瓣膜手术有可能出现脑梗塞的并发症。虽然医方在术前手术风险告知中明确告知了有脑梗塞的可能，但医方未能针对围手术期
36、做相应的防范措施，连出现脑梗塞并发症了也未能及时诊断，证明围手术期准备形同虚设。医方对术后病情未能达到预想效果的情况，尤其麻醉后一直未能清醒的原因不仅未能充分分析，而且也未能及时向患方沟通交待。3、体外循环下瓣膜手术的并发症之一是脑梗塞，该患者为原发性后循环脑梗塞，且梗塞面积大，此类病情十分凶险，预后极差，临床难以预防。虽然早期发现脑干部位的大面积梗塞，治疗效果也可能不佳，但作为一个三级医院毕竟未能早期诊断和积极治疗，未能尽到应尽的注意义务，还是要承担责任的。,【案例】 患者男性，49岁，2011年9月13日因“电击伤后摔伤致左股骨粗隆间骨折”入院，予营养心肌及活血化瘀治疗，并行左胫骨结节牵引
37、术。9月14日血RT：PLT122109/L，PLT分布密度18.3%。测凝血五项：凝血酶原时间10.2s，活化的部分凝血活酶时间32.1s，凝血酶时间18.2s，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体 836ug/L。9月19日左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。9月21日血RT：PLT346109/L，PLT分布密度11.2%。9月22日-9月28日予依诺肝素钠0.4mg皮下注射每日一次。9月26日测凝血五项：凝血酶原时间17.1s（9.6-13.0s），活化的部分凝血活酶时间28.8s（23-35s），凝血酶时间21.3s（14-21s），纤维蛋白原4.9g/L（2.0-4.0g/L），D-二
38、聚体1170ug/L（0-500ug/L）。10月9日上午6：24，起床后突然心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。尸检：肺动脉血栓形成，肺栓塞。,案情主要特点及问题：1、在医患沟通（9月13日）中提到深静脉血栓。9月18日手术同意书中也提到深静脉血栓，但在后续的病程中关注不够。2、术前和术后病程记录（9月18日、9月19日、9月20日、9月21日、9月22日、9月25日、9月28日上级医师查房），10月1日、10月4日、10月7日均未提到和分析关于深静脉血栓的问题，且其间患者有右下肢肿胀疼痛的临床表现。3、9月26日D-二聚体及凝血指标异常，医方未作任何分析、未采取措施，并且9月28日还有上级医师查
39、房，但只字未提。,4、9月22日-9月28日常规使用抗凝剂，非针对深静脉血栓。而在9月26日凝血指标异常的情况下，于9月28日停用。5、9月26日-10月9日期间未再复查凝血五项，了解有可能深静脉血栓形成的因素。6、作为电击伤，常常伴有血管内皮细胞损伤，易发血栓，且患者下肢骨折，卧床也易于发生血栓，对此医方未予重视。7、未采取相关检查，如彩超、DSA等鉴别下肢深静脉血栓的形成和存在。8、护理记录缺乏相关内容，患者下肢肿胀、疼痛的情况在整个护理记录中无任何记载。9月13日-9月16日一级护理。9月19日-9月21日一级护理。其余时间均为二级护理。,骨科大手术（人工全髋关节置换术，人工全膝关节置换
40、术和髋部周围骨折手术）后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。该患者存在形成血栓的高危因素。有电击伤病史；血液粘度、HB粘度及含量升高（32.5pg和375g/L）；D-二聚体升高；血糖升高(8.75mmol/L)；属于骨科大手术；术后处于卧床制动等。预防骨科大手术深静脉血栓形成指南：在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于 710d，必要时可延长至 28 35 d15-17。综上，医方对一个电击伤并进行骨科大手术的患者是否并发深静脉血栓，未能从防止发生、及早明确、有效治疗方面尽到应尽的注意义务，应承担相应的责任。,并发症的医疗过错判断（专门针对并发症案例评判分析）1、医务
41、人员是否尽到风险预见义务。2、医务人员是否尽到风险告知义务。3、医务人员是否尽到风险避免义务。4、医务人员是否尽到医疗救治义务。,【案例】 糖尿病酮症酸中毒误诊误治患者男性，43岁，“咽痛不适两天伴恶心呕吐”急诊，血压 110/80mmHg，体温 37.1，咽红，扁桃体度肿大。血常规：白细胞10.4109/L，中性粒细胞 68，红细胞6.111012/L，血红蛋白183 g/L。诊断扁桃体炎。予5葡萄糖250ml+益萨林， 5葡萄糖500ml+炎琥宁+西米替丁+维生素B6+胃复安+地塞米松5mg，静滴2天。,第3天晨5时40分呼叫120就诊，神清，快速血糖33.3mmol/L。6时15分入IC
42、U，血压 70/50mmHg，心率138次/分。红细胞 6.501012/L，血红蛋白191 g/L，白细胞 25.74109/L，血糖38.86mmol/L，血钾2.05mmol/L，尿糖（+），尿酮体（+）。诊断：低钾血症，糖尿病酮症酸中毒。心电图示非阵发性室性心动过速。予甘露醇250ml静滴，NS500ml+胰岛素20U15%氯化钾15ml静滴。病情逐步恶化，8时30分神志不清，血压 72/42mmHg，予升压药。查血糖55.1mmol/L，血钾1.84 mmol/L。12时30分抢救无效死亡。尸检：糖尿病的急性并发症最终死于循环衰竭。,鉴定意见：患者第一次就诊时存在咽痛伴呕吐症状，查血
43、常规示血红蛋白183 g/L，红细胞6.111012/L，提示体内脱水血液浓缩，不能用一般的扁桃体炎来解释.医方对此急诊病人，未做必要的鉴别诊断，未做进一步相关的检查（如尿常规、电解质、血糖等），导致糖尿病的漏诊。由于诊断错误，导致了在治疗过程中使用了地塞米松和葡萄糖的错误，加重了病情。患者再次急诊入院才确诊糖尿病酮症酸中毒，严重低钾血症，在没有明确的脑水肿临床表现和依据的情况下，治疗使用甘露醇缺乏指征，进一步加重了脱水,使血糖进一步升高，血钾进一步降低，致严重心律失常，心室纤颤，循环衰竭，造成不可逆转的后果患者2型糖尿病临床表现不典型，既往未曾就医，首诊即以糖尿病急性并发症表现，给诊断带来一
44、定难度。结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,教训：1、急诊医师对急诊病人要全面、详细地询问病史、进行体格检查和实验室检查，对检查中发现的问题要认真分析并作出判断。该病人血常规异常，未作任何分析和考虑。2、对一个中年男性，晚间急诊，一般来讲病情特殊，不能轻易草率处置。3、第二次急诊入院后使用甘露醇明显过错，当时患者神志清楚，没有指征，而且患者属于严重低钾，严重脱水的情况下，使用甘露醇更加雪上加霜。4、作为急诊医师要有一定的年资和经验，不是任何一个医生都能胜任急诊工作的。,【案例】 内出血延误诊治7小时致失血性休克死亡。患者女性，22岁，因腹痛伴呕吐2小时急诊某区医院，拟“食物中毒”输
45、液等治疗。2小时后大小便失禁。4小时后WBC 29.6*109/L，Hb 77g/L，否认性生活史，腹穿阴性。5小时，Bp 80/60mmHg，烦躁不安。7小时后抢救无效死亡。尸检：左侧输卵管峡部妊娠破裂，出血致失血性休克死亡。（一甲，主要）,教训（专门针对误诊误治案例评判分析）1、一个内出血患者在二级医院急诊室7小时后死亡，竟然未能明确诊断，在现有医学科学技术条件下，是不能容忍的。在临床中诊断内出血的方法很多，而且从病人的临床表现，病情进展的特点，都能做出相应的判断。2、对一名年轻女性，不能因为在病史中否认性生活史，在临床中就可以不考虑妇产科妊娠的可能，作为医生要有鉴别各种情况可能性的能力。
46、当然患者未能真实提供病史也是要承担责任和风险的，但不能仅凭此就否认医院的责任。3、医方伪造会诊。明明病程中未请妇产科会诊，却造了请妇产科会诊的会诊单，但会诊单中无妇科检查，无B超、妊娠试验等相关实验室检查，不符合妇产科会诊的常规，医学是科学，造假是难以自圆其说的。而且诊治中医方就根本没有鉴别妇产科疾病的意识，怎么可能请妇产科会诊。,【案例】 与心肺复苏技术有关的案例患者男性，43岁，因“咽痛4-5天伴咽部阻塞感”就诊某城镇医院。诊断扁桃体炎。予静脉使用抗生素、激素治疗，治疗过程中感觉咽部阻塞感加重，内科医生建议去五官科会诊，病人就从三楼去二楼，刚到五官科门外，突然跌倒，意识丧失，呼吸停止。予以
47、抢救，呼救120，转县人民医院，抢救过程中气管插管未成功，后呈植物人状态，三个月后死亡。,教训：1、该病人为会厌炎，病情严重，诊治紧急。但遗憾的是，病人跌倒在五官科医生面前，竟然未能打通气道，实属不应该。2、在心肺脑复苏中，最强调的是第一时间建立气道通畅，而此病人应该最具有条件，但却失去了时机，这反映了基层医务人员的院内抢救水平，同时，鉴定中医方强调第一时间呼叫120，难道这样的病人在院内第一时间是呼叫120吗？3、一线医务人员和基层医务医务人员如何不断提高实践技能，本人觉得非常必要。目前存在一种盲目攀比高精尖，热衷于科研，搞重点学科，忽略基础质量管理和安全管理的倾向，一个医院连安全都不能保证
48、，还何谈其质量水平。因此，要针对不同的医院、不同的岗位，不同的人员开展真正意义上的三基本训练，而不能仅停留在形式上的理论培训。,（丁）隐私保密义务。第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。（容易产生的新纠纷）疾病属于个人隐私。各种检查单信息暴露患者的病情及健康资料，属于个人隐私。疾病以外的其他隐私暴露。,某青年女工在厂职工医院就诊，诊断为先天性处女膜闭锁，即民间所称的“石女”。医生将这一情况迅速传扬，一时间成为全厂的新闻，结果男朋友与其告吹，所到之处引起窃窃私语，两次自杀未遂。该青年女工最后向法院
49、提起民事诉讼。法院认定厂职工医院医生违背了医疗行为中医务人员应当尽到的保密义务，构成了对该青年女工隐私权和名誉权的侵害。,（戊）不得实施违规过度检查的义务。第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。 （新纠纷）扩大了对就诊患者的保护力度和范围，加强了对医疗机构的规范和约束，控制和降低人民群众反映强烈的医疗费用过高的问题。,“乳腺癌”未确诊进行化疗、手术切除某女，43岁。某市肿瘤医院病理：右乳房肿块穿刺涂片：见退变的可疑癌细胞；右腋下淋巴结穿刺涂片：见腺上皮样细胞伴异型，结合临床考虑转移性腺癌。某县医院诊断右乳癌cT1N1M0A期。予CEF方案行新辅助化疗一周期。1
50、周后再次予CEF方案化疗。两月后某微创医院行右乳癌根治术。南京某医学检测中心病理示：乳腺腺病伴多发性纤维腺瘤，部分导管上皮增生，局灶不典型增生，多处取材均未见残留癌细胞；右侧腋下副乳腺伴纤维腺瘤形成，淋巴结17枚，均未见转移癌。上海某肿瘤医院复片：右乳肿块和右腋下肿块穿刺：见多量导管上皮，部分细胞有异型，不典型增生,某县医院在未获得乳腺癌确定性诊断前，施行CEF方案行新辅助化疗两个疗程不当，违反诊疗规范。某微创医院对患者尚未获得乳腺癌最终诊断的情况下，轻易施行乳腺癌（右侧）根治术，术中未做病灶快速切片，术后病理报告不支持乳腺癌疾病存在，属于过度治疗，违反诊疗规范。（三丁，县医院轻微责任、微创医
