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1、医院内猝死（sudden death in Hospital）常因分析与防范措施,空勤内分泌科 宋宁燕,1,2,猝死定义,医院内猝死,医院内猝死与医疗纠纷,医院内猝死常见原因,医院内猝死多发时间,医院内猝死多发地点,医院内猝死危险性评估,医院内猝死的防范措施,3,猝死Sudden Death SD,1979年国际心脏病学会、美国心脏学会/1970年WHO定义,WHO定义： 平素身体健康或貌视健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。 WHO界定时间为6小时。,4,流行病学,5,流行病学,6,医院内猝死,7,医院内猝死与医疗纠纷,医院内猝死是医疗纠纷的主要成因。,在医疗过程中患者发
2、生猝死，死者家属常常怀疑是医务人员的医疗事故，从而引发医疗纠纷。,目前的医疗水平，对特殊性的潜在性疾病风险还难以发现和难以控制。,即使在诊疗过程中有过失，但其过失无证据表明与死亡有直接关联，医院也须担负一定赔偿。,即使在诊疗过程中无明显过失，但基于道义，有时也会给予一定的经济补偿。,8,医院内猝死与医疗纠纷案例,：,主动脉夹层动脉瘤破裂,9,医院内猝死与医疗纠纷案例,10,医院内猝死与医疗纠纷案例,11,医院内猝死与医疗纠纷案例,12,医院内猝死与医疗纠纷案例,13,医院内猝死多发时间,午夜院内转运途中医师有创诊疗操作过程中护理操作过程中其它,14,诱因,精神紧张、情绪激动坠床和跌倒饱餐或用力
3、排便搬动或改变体位久卧下床,15,医院内猝死多发地点,病房 ICU手术室介入室院内转运途中其它,16,医院内猝死的常见危险因素,高龄心血管疾病史： 冠心病、高血压病、心肌病糖尿病COPD恶病质吸烟超重,不稳定性心绞痛6个月内的MI器质性心脏病合并 心力衰竭、心律失常新发脑血管疾病严重电解质、酸碱失衡短暂昏迷史,长期危险因素,近期危险因素,17,医院内猝死常见原因,心源性猝死,非心源性猝死,18,心 源 性 猝 死,心脏电生理状态不稳定恶性心律失常,室扑、室颤电机械分离心室停搏,19,心源性猝死危险评估,冠状动脉灌注状态：急性心肌缺血是心源性猝死的独立预测因素冠状动脉左主干病变在稳定的冠状动脉固
4、定性狭窄的基础上发生冠状动脉内急性血栓形成或斑快破裂在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生冠状动脉痉挛,室性心律失常：室性心律失常是心源性猝死独立预测因素！,潜在致命性室性心律失常,20,AMI合并的室早、短阵或持续性室速心绞痛发作时出现的室早、短阵或持续性室速陈旧性心肌梗塞后合并自发性频发或多源性室早、短阵或持续性室速或运动试验诱发的室性心律失常急性左心衰合并的室早、短阵或持续性室速非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室早、短阵或持续性室速器质性心脏病合并的高度AVB、严重心动过缓奎尼丁、心律、胺碘酮引起的尖端扭转型室速有室扑、室颤发作史者,心源性猝死,潜在致命性室性心律失常,21,心源性猝死危险
5、评估,左心功能状态：左心功能不全是独立预测因素！,植物神经状态：心肌缺血、心力衰竭合并交感神经兴奋时易发生心源性猝死！,治疗措施和内环境状态：保钾利尿药 + ACEI 类 高钾血症排钾利尿药 + 糖皮质激素 低钾血症不适当的补液 急性左心功能不全不适当限液 循环血量不足药源性心性猝死抗心律失常药物的致心律失常作用,LVEF 35%可作为心肌梗死后猝死最重要的预测指标,22,心源性猝死预测指标,传统指标,新指标,室早LOWS分级动态心电图运动试验诱发心室晚电位心率变异性临床电生理检查,心室复极异常引起的心电图改变窦性心律震荡现象AMI猝死预警指标扩张型心肌病并严重心力衰竭或心律失常肥厚型心肌病预
6、激综合征并快速型Af,23,非心源性猝死,窒息老年性痴呆吞咽障碍假性球麻痹衰竭患者咳嗽反射减弱雾化吸入,24,非心源性猝死,胸痛急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层动脉瘤破裂张力性气胸自发性食管破裂纵膈气肿,25,药源性猝死,药源性心脏性猝死药源性肺脏性猝死预防免疫接种后猝死撤药综合征药物过敏药物中毒,26,药源性心性猝死,27,抗心律失常药致心律失常作用Proarrhythmia,诱发新的心律失常几乎所有类型的心律失常特别是尖端扭转性室速（TDP）,发生率5.6-37%,原有心律失常加重发作时间延长、发作频率增加病情加重,治疗剂量药物导致,28,增加药物诱发TDP的因素,低钾心动过缓心室缺血/肥厚
7、/衰竭大剂量代谢抑制房颤女性HERG基因突变,29,2种药物联合应用致心源性猝死,地高辛 + 胺碘酮维拉帕米 + 普萘洛尔普萘洛尔 + 美西律,30,药源性肺性猝死,药物中毒急性肺损害和呼吸功能障碍,药物过敏急性肺损伤,31,药物诱发支气管哮喘,非选择性-受体阻滞剂 心得安等抗胆碱酯酶制剂 新斯的明、加兰他敏等拟胆碱制剂 毛果芸香碱等可待因、吗啡、芬太尼、硫酸镁、马利兰 阿斯匹林及含阿斯匹林复方制剂-受体兴奋剂 异丙肾上腺素和肾上腺素气雾剂以及茶碱类药物,32,预防免疫接种猝死,33,撤药综合征,肾上腺皮质激素抗癫痫药硝酸酯类抗精神病药抗抑郁药-受体阻滞剂中枢性抗高血压药,停药综合征：指某一种
8、药物长期持续应用时，因突然停药而出现的一组特殊症侯群，严重可危及生命。,钙通道阻滞剂糖尿病药利尿剂抗过敏药抗帕金森病药其他,34,引起药物中毒的主要原因,超说明书用药：剂量、疗程、用法、适应证、器官功能状态药物注入速度过快：造成血药浓度突然升高呼吸功能不健全：患者对药物毒性敏感性增强正常剂量时个人耐受差异或蓄积作用医务人员不规范的用药行为等。,35,呼吸系统疾病与猝死,肺源性心脏病缺氧肺动脉高压肺心病 心肌损害： 冠脉痉挛：反射性冠脉持续性痉挛。致使心内外儿茶酚胺的大量释放，大量钙离子由心肌组织流向细胞内，增加了肌原纤维丝的滑动，使心肌内ATP大量消耗和肌原纤维痉挛及不同步收缩或室颤。 心肌代
9、谢紊乱：代谢功能的变化有时间差异性，一般午夜至凌晨是代谢的低谷时段，其氢离子浓度亦低，因此对钙的拮抗作用减弱，则钙离子增高而使冠脉痉挛。所以猝死往往发生在此时或发生在睡眠中。 脑血管意外：慢性缺氧未吸氧状态下动脉血氧分压小于35 ，氧饱和度小于 75% 二氧化碳潴留呼吸中枢抑制肺性脑病,36,呼吸系统疾病与猝死,药源性肺性猝死肺水肿超剂量药物浓集在肺血管床,使得毛细血管内皮及其表面活性物质受损和通透性增加,正常肺循环受阻从而导致不同程度的非心源性肺水肿，致血氧交换障碍而成为肺性猝死的常见原因。呼吸抑制与窒息这种损伤不在肺而在药物对呼吸中枢的抑制作用。超剂量情况下,地西泮、利多卡因、盐酸二氢埃托
10、啡、罂粟等都可直接抑制呼吸中枢。青霉素鞘内大量注射、的卡因血中超浓度、小儿过量使用萘唑啉、呼吸衰竭病人使用正常剂量地西泮都有导致突然窒息的可能。异烟肼中毒后可产生惊厥、抽搐,使得气管平滑肌痉挛而窒息。氯丙嗪、奋乃静等抗精神病药物由于能干扰咽部环状括约肌的反射以及防止食物回流的胃部保护作用,使得精神病人使用正常剂量药物过程中因噎食窒息而猝死,发生率为用药人群的0.0170.037%。哮喘引发细支气管痉挛、狭窄的原因和药物很多,本组主要是超剂量氨茶碱。它可以引起中枢过度兴奋而发生谵妄、惊厥累及细支气管平滑肌痉挛,临床出现暴喘窒息死亡。,37,成人间质性肺炎猝死案例一：男，20岁，学生，4天前乏力，
11、头痛、咳嗽，经服用抗感冒药后无明显好转。死亡当天下午上学时，邻居发现死于宿舍楼梯口。既往身体健康。 案例二：男，24岁，农民，与其父发生纠纷斗殴时，突然面色苍白，倒地叫心慌、气紧，嘴唇呈紫色，约经20分钟在送往医院途中发现已死亡，生前无特殊病史。案例三：男，32岁，工人，近一周常咳嗽，时而有气紧感觉，经口服、注射感冒药物后有好转。死亡前3天发烧，体温37.8，曾发生一次“晕厥”现象，死亡当天与他人发生口角时，感心慌、气短加重，回宿舍休息时死于床上。尸检结论：间质性肺炎。,呼吸系统疾病与猝死,38,CNSD与猝死,CNS在导致猝死的原因中,居第3位,大约有12%的猝死是由于中枢神经系统疾病引起的
12、。在引起猝死的中枢神经系统疾病中,脑出血、蛛网膜下腔出血、化脓性脑膜炎、脑干出血、脑膜瘤、脑梗死分别排16位。脑血管病伴心血管病（冠心病、MI、HBP、风心病、Af等）、糖尿病、肾功能不全、COPD猝死案例。,39,猝死原因：心源性猝死（冠心病、心肌梗塞、心律失常） 37.93%窒息 24.14%肺栓塞 17.24%再出血 20.69%,CNSD与猝死,40,猝死前心电图表现：正常窦速、窦缓、窦性停搏频发多源性室早、室速13度AVB、右束支传导阻滞 前间壁OMI、前间壁/下壁AMI、Q-T延长、ST-T改变,CNSD与猝死,41,其它情况,恶性肿瘤：来自14例恶性肿瘤猝死数据，恶性肿瘤猝死占同
13、期死亡的5.5%（14/254）颈椎病： 椎间盘突出造成颈椎不稳； 颈交感神经节受影响； C2C7的椎间孔有不同程度的狭窄,使颈丛、臂丛受到影响。尿毒症低血糖低、高血钾饱餐、激动、劳累,42,临床诊疗技术操作,药物过敏药物中毒输液反应麻醉意外,43,临床诊疗技术操作,血液透析免疫预防接种医疗行为护理行为抗精神病药物,44,医院内猝死的防治措施,猝死高危因素的评估与识别制度与流程重点病人的安全管理心肺复苏术,45,猝死高危因素的评估与识别,心肌缺血或心肌梗死，合并多源性、频发性室早、短阵性室速，心肌梗死康复后的晚电位时限40ms，QRS时限120ms。左心室功能障碍或心衰、室壁瘤、大心脏（X线心
14、胸比值0.55）、左室射血分数过低（30%），或频发、多形性室早；冠状动脉粥样硬化，多支病变，狭窄75%。Q-T间期延长（0.05s），特别是出现室早或有晕厥史，或合并有低血钾者。无心外原因的昏厥史，有窦房传导阻滞、3度AVB、左束支或左前分支阻滞，特别是合并有心脏扩大及心功能差者。有猝死病史或家族猝死病史者。,对以上具有高危因素的病人加强观察和处置,心源性猝死,46,窒息重度低氧血症重度高碳酸血症重症支气管哮喘大咯血过量使用平喘气雾剂大面积肺动脉栓塞,猝死高危因素的评估与识别,肺源性猝死,脑源性猝死,癫痫猝死（SUDEP）自发性或外伤后蛛网膜下腔出血（SAH）脑出血硬膜下血肿或硬膜外血肿细菌
15、性脑膜炎脑脓肿脑肿瘤噎食,47,急性消化道大出血失血性休克急性弥漫性腹膜炎中毒性休克、神经性休克急性坏死性胰腺炎休克（神经性、低血容量性、中毒性）、心跳骤停。,猝死高危因素的评估与识别,消化系统疾病猝死,药源性猝死,询问药物过敏史 尊重患者的主诉了解患者既往患病情况和重要器官功能状态，有无药物禁忌证严格按说明书用药，特殊情况超说明书用药需严密观察,48,制度与流程,医疗核心制度,首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度死亡病例讨论制度查对制度,术前讨论制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药
16、物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度,49,制度与流程,有效医患沟通制度,有创诊疗操作制度,不良事件与制度的形成,50,制度与流程,临床路径实施流程医疗（安全）不良事件报告、处理流程火灾应急处置流程军队伤病员住院管理流程临床“危急值”、“危急报告”处置流程特殊级抗菌药物使用流程医疗纠纷处置流程医院感染报告流程,51,1. 病危/病重2. 危急值/危急报告3. 高龄/幼龄4. 非正班时间门诊或住院5. 告危重3天或以上病情未见好转或反而加重6. 经住院评估住院期间有猝死风险7. 医院内意外死亡8. 有纠纷苗头,重点病人的安全管理,一、重点病人定义,9. 输液/输血（输血量超 过2000
17、ml）10.手术或再次手术11.各种导管置入12.长期住院（住院超过 30天）13.外出检查或转科14.医院感染15.跨病种收容,52,重点病人的安全管理,1. 病情评估充分2. 医患沟通有效3. 健康教育及时4. 医疗行为规范5. 病程记录完善,二、重点病人安全措施,患者评估内容 病情轻重程度医疗风险评估 （猝死/手术/麻醉/有创诊疗操作/会诊/转诊等） 营养评估及再评估 临床路径实施入径标准 安全用药风险评估护理风险评估 （误吸/跌倒/坠床/走失等） 心理状态评估 出院前评估门诊（拒绝住院、拒绝检查、药物过敏等）, 18岁以下患者 育龄妇女 老龄 器官功能障碍 药物过敏 药物不良反应 药物
18、相关作用,53,心脏骤停的判断,意识突然丧失呼吸停止或仅有喘息大动脉（颈动脉、股动脉）搏动触摸不到心电图：一直线、心室颤动、心电机械分离,54,心脏骤停严重后果以分秒计算,黄金4分钟,55,时间与抢救成功率,黄金 4 分钟,56,57,院内心脏骤停院内急救,58,呼吁,在美国每年有20万例院内心脏骤停发生，CRP培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复，高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,59,结语,猝死是人类最严重的疾病。,患者在医院门诊或住院期间发生猝死，是引发医疗纠纷最常见、最严重的成因。,重视对来院患者的病情严重程度以及猝死高危因素的评估，严格执行医疗核心制度及医疗流程，提高医疗救治水平，对预防医院内猝死引发的医疗纠纷有重要意义。,60,医为仁术，必具人心,61,谢谢聆听!,62,
