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1、临沂市环境风险源调查表填报总页数 页单位名称（盖章） 填写人（签字） 日期 审核人（签字） 日期 负责人（签字） 日期 调查表说明临沂市企业环境风险源调查表主要包括以下表格，共计五大类16张：一、 企业基础信息类（共5张表）F101表 企业基本信息调查表F102表 企业安全保障信息调查表F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）F104表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）F105表 污水处理厂信息调查表（仅污水处理厂填写）二、 企业风险因子类（共3张表）用于填写危险化学品（含重金属）风险单元的风险因子信息。F201表 企业事故风险因子调查表主产品（含中间体）F
2、202表 企业事故风险因子调查表副产品F203表 企业事故风险因子调查表原料三、 企业风险单元及防范措施类（共3张表）F301表 企业应急事故水池调查表F302表 企业风险单元及防范措施调查表危险化学品（含重金属）F303表 企业风险单元及防范措施调查表固体废弃物四、 企业应急救援类（共3张表）F401表 企业应急处置和救援资源调查表物资库F402表 企业应急处置和救援资源调查表救援设施F403表 企业应急处置和救援资源调查表物资五、 企业周边环境保护目标类（共2张表）F501表 企业周边水环境保护目标调查表F502表 企业周边大气环境保护目标调查表每张调查表均有指标解释与填报说明，请填报前认
3、真阅读。临沂市环境风险源调查表I调查表说明ii一、企业基础信息类1F101表 企业基本信息调查表1F102表 企业安全保障信息调查表2F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）3F104表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）4F105表 污水处理厂信息调查表（仅污水处理厂填写）5二、企业风险因子类- 6 -F201表 企业事故风险因子调查表主产品- 6 -F202表 企业事故风险因子调查表副产品7F203表 企业事故风险因子调查表原料7三、企业风险单及防范措施类8F301表 企业应急事故水池调查表8F302表 企业风险单元及防范措施调查表危险化学品（含重金属）9
4、F303表 企业风险单元及防范措施调查表危险固废10四、企业应急和救援物资类11F401表 企业应急处置和救援资源调查表物资库11F402表 企业应急处置和救援资源调查表救援设施11F403表 企业应急处置和救援资源调查表物资12五、企业周边环境保护目标类14F501表 企业周边水环境保护目标调查表14F502表 企业周边大气环境保护目标调查表15聊城市环境风险源调查表16指标解释与填报说明16一、填报对象16二、填报要求16三、指标解释与填报说明16F101表 企业基本情况调查表16F102表 企业安全保障信息调查表23F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）24F104
5、表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）27F105表 污水处理厂信息调查表（仅污水处理厂填写）31F201表 企业事故风险因子调查表主产品34F202表 企业事故风险因子调查表副产品35F203表 企业事故风险因子调查表原料36F301表 企业应急事故水池调查表36F302表 企业风险单元及防范措施调查表危险化学品（含重金属）37F303表 企业风险单元及防范措施调查表危险固废38F401表 企业应急处置和救援资源调查表物资库39F402表 企业应急处置和救援资源调查表救援设施40F403表 企业应急处置和救援资源调查表物资40F501表 企业周边水环境保护目标调查表40F502
6、表 企业周边大气环境保护目标调查表41iv一、 企业基础信息类F101表 企业基本信息调查表1.单位名称临沂润达水务有限公司2.单位代码（）3.企业简称4.曾用名5.法定代表人师小闵6.所在工业园7.单位地址临沂市沂水县许家湖镇快堡村西8.行政区划代码3713239.年生产时间(天)36510.经度 118 61 30 11.纬度 35 69 30 12.成立时间 2009 年 月 日13.最新改扩建时间 2013 年 月 日14.厂区面积(m2)15.职工人数(个)3816.工业生产总值(万元)450017.当前状态运营 倒闭18.企业性质有限责任公司（150）19.隶属关系5020.所属行
7、业21.行业代码44222.控制级别123.企业规模小型24.单位类别125.污染类别0126.排污申报代码27.危废许可证编号28.大气环境功能类别 二级 类29.废水排放去向类型代码B30.废水受纳水体所属水系泗沂沭水系31.废水受纳水体名称沂河32.废水受纳水体代码EA22060033.废水受纳水体功能类别地表水 IV 类 海水 类34.清净下水受纳水体名称35.清净下水受纳水体代码36.清净下水受纳水体功能类别地表水 类 海水 类37.环保机构名称临沂润达水务有限公司38.机构人数3839.负责人高洪雷40.联系电话1526996836941.传真0539-712828842.电子邮箱
8、lyrdsw43.单位邮编27640044.单位网址45.单位开户行46.单位银行账号F102表 企业安全保障信息调查表1.安全机构名称2.安全机构人数383.24小时值班电话4.安全负责人5.联系电话6.手机号码7.传真8.电子邮箱9.是否编制突发环境事件应急预案是 否10.应急队伍人数11.应急队长12.应急队长电话13.应急副队长14.副队长电话15.环评审批文号16.环评审批部门17.环评审批时间18.“三同时”环保验收审批文号19.“三同时”环保验收部门临沂市环保局20.“三同时”环保验收审批时间2011年 6 月21 日21.是否编制环境风险评价专章是 否22.是否编制危废应急预案
9、是 否23.发生突发环境事件次数有 次 无24.应急措施25.水污染应急措施26.气污染应急措施27.附单位相关示意图及应急预案等共7项内容（必须提供，建议参照环评报告提供）。 A、单位平面示意图（需标注风险单元和物资库的位置）；B、生产工艺示意图；C、主要污染治理工艺示意图；D、厂区污水及清净下水管网图；E、突发环境事件应急预案；F、危废应急预案；G、环境风险评价专章。备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）1.年废水排放量（吨/年）2.年新鲜用水量（吨/年）3.特征污染物4.废水排放规律代码5.COD
10、排放量（吨/年）6.NH4排放量（吨/年）7.SS排放量（吨/年）8.治理设施数量（套）9.设计处理能力（吨/日）10.污水处理方法11.污水处理级别 级处理12.污泥处置工艺13.污泥去向废水在线监测设备安装情况14.排污口名称15.监测项目16.设备型号17.出厂编号18.生产商19.集成商20.是否联网21.入网级别22.数采仪型号23.数采仪厂家12345678910备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日F104表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）1.年废气排放量（吨/年）2.特征污染物3.SO2排放量（吨/年）4.NOX排放量（吨/年）
11、5.废气排放方式6.废气排放规律7.锅炉数量（个）8.锅炉吨位9.窑炉数量（个）10.烟囱数量（个）11.燃料名称12.燃料含硫量（%）13.燃烧方式14.燃料年消耗量（吨/年）15.治理设施数量（套）16.废气处理方法17.脱硫工艺18.脱硫剂名称19.脱硫剂使用量（吨/日）20.脱硫废水处理工艺21.脱硝工艺22.脱硝剂名称23.脱硝剂使用量（吨/日）废气在线监测设备安装情况24.排污口名称25.监测项目26.设备型号27.出厂编号28.生产商29.集成商30.是否联网31.控制级别32.数采仪型号33.数采仪厂家12345678910备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2
12、015年 月 日F105表 污水处理厂信息调查表（仅污水处理厂填写）1.设计处理能力（吨/日）82.集中处理类型3.工业废水比例（%）4.服务人口(万人)5.纳污区域面积(平方公里)6.污水处理方法7.污水处理级别8.污泥处置工艺9.污泥去向在线监测设备安装情况10.站点名称11.监测项目12.设备型号13.出厂编号14.生产商16.集成商17.是否联网18.控制级别19.数采仪型号20.数采仪厂家12345678910备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日4二、 企业风险因子类F201表 企业事故风险因子调查表主产品1.产品名(*)2.化学名(*)3.CAS号
13、(*)4.物理状态5.物质分类（填写代码）6.设计生产能力（吨/年）7.实际产量（吨）8.用途9.销售量（吨）10.运输方式11.贮存量（吨）12.贮存方式13.设备状态14.生产方式15.操作方式国内出口生产区贮存区生产区贮存区1气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作其他2气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作其他3气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作其他4气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式敞开
14、式连续式间歇式自动式机械化手工操作其他5气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作其他备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日- 5 -F202表 企业事故风险因子调查表副产品1.副产品名(*)2.化学名(*)3.CAS号(*)4.物理状态5.物质分类（填写代码）6.实际产量(t)7.用 途1气体 液体 固体2气体 液体 固体3气体 液体 固体F203表 企业事故风险因子调查表原料1.原料名称2.化学名3.CAS号4.物理状态5.实际产量(t)6.物质分类（填写代码）7.产品单耗（吨）8.贮存量（吨）9.贮存方
15、式生产区贮存区生产区贮存区1气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天2气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天3气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天4气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天5气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天6气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天7气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天8气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日三、 企业风险单及防范措施类F301表 企业应急事故水池调查表1.事故水池名(*)2.经 度(*)3.纬 度(*)4.相对位置5.容 量
16、(m3)6.备 注12345678910备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日41F302表 企业风险单元及防范措施调查表危险化学品（含重金属）1.风险单元名称2.主要风险因子3.风险特征4.围堰5.专用排泄沟/管6.地面防渗7.气/液体泄漏侦测、报警系统8.泄漏气体吸收装置9.事故废水排放去向10.事故水池名称11.清净下水切换阀门12.清净下水排水缓冲池容积(m3)13.是否重点风险源名称现存量(吨)最大存储量(吨)反应条件高温高压易燃易 爆易泄露其他有无有无有（材料）无有无接入何级环保局远程监控网有效容积 (m3)12345678910备注：表格不够填写,
17、可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日F303表 企业风险单元及防范措施调查表危险固废1.危险固废名称2.分类3.危废形态4.控制级别5.产生量(吨/年)6.处置量(吨/年)7.月均贮存量（吨）8.厂内贮存方式9. 贮存位置10.处置方式11.外部处置单位名称12.运输方式13.转运五联单1企业内部处置利用提供或外单位处置有 无2企业内部处置利用提供或外单位处置有无3企业内部处置利用提供或外单位处置有无4企业内部处置利用提供或外单位处置有无5企业内部处置利用提供或外单位处置有无6企业内部处置利用提供或外单位处置有无7企业内部处置利用提供或外单位处置有无8企业内部处置利用提供或外单位
18、处置有无9企业内部处置利用提供或外单位处置有无10企业内部处置利用提供或外单位处置有无备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日四、 企业应急和救援物资类F401表 企业应急处置和救援资源调查表物资库1.物资库名2.纬度3.经度4.负责人5.负责人电话123F402表 企业应急处置和救援资源调查表救援设施1.名称2.所属物资库3.数量4.来源5.外部供应单位联系方式现存数量所需数量单位单位名称负责人联系电话医疗救护仪器1厂内自备外部供应2厂内自备 外部供应3厂内自备 外部供应4厂内自备 外部供应5厂内自备 外部供应个人防护装备器材6厂内自备外部供应7厂内自备外部供应
19、8厂内自备 外部供应9厂内自备 外部供应10厂内自备 外部供应消防设施11厂内自备 外部供应12厂内自备 外部供应13厂内自备 外部供应14厂内自备 外部供应15厂内自备 外部供应应急交通工具16厂内自备 外部供应17厂内自备 外部供应18厂内自备 外部供应19厂内自备 外部供应20厂内自备 外部供应应急监测设备21厂内自备 外部供应22厂内自备 外部供应23厂内自备 外部供应24厂内自备 外部供应25厂内自备 外部供应26厂内自备 外部供应27厂内自备 外部供应28厂内自备 外部供应29厂内自备 外部供应30厂内自备 外部供应厂内自备外部供应F403表 企业应急处置和救援资源调查表物资1.物
20、资名称2.所属物资库3.物资数量4.物资来源5.外部供应单位联系方式现存数量所需数量单位单位名称负责人联系电话1厂内自备外部供应2厂内自备 外部供应3厂内自备 外部供应4厂内自备 外部供应5厂内自备 外部供应6厂内自备外部供应7厂内自备外部供应8厂内自备 外部供应9厂内自备 外部供应10厂内自备 外部供应11厂内自备 外部供应12厂内自备 外部供应13厂内自备 外部供应14厂内自备 外部供应15厂内自备 外部供应16厂内自备 外部供应17厂内自备 外部供应18厂内自备 外部供应19厂内自备 外部供应20厂内自备 外部供应21厂内自备 外部供应22厂内自备 外部供应23厂内自备 外部供应24厂内
21、自备 外部供应25厂内自备 外部供应26厂内自备 外部供应27厂内自备 外部供应28厂内自备 外部供应29厂内自备 外部供应30厂内自备 外部供应厂内自备外部供应备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日五、 企业周边环境保护目标类F501表 企业周边水环境保护目标调查表1.保护目标名称2.类型3.规模4方位5.距离（m）6.经度7.纬度8.所属环境功能区9.服务范围(取水口填写)10.负责人数量单位姓名联系电话12345678910111213141516171819202122232425262728293011.附3公里范围内水环境保护目标分布图备注：表格不够
22、填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日F502表 企业周边大气环境保护目标调查表1.保护目标名称2.类型3.规模4.距离（m）5.经度6.纬度7.所属环境功能区8.服务范围(取水口填写)9.负责人数量单位姓名联系电话12345678910111213141516171819202122232425262728293010.附5公里范围内大气环境保护目标分布图及风玫瑰图备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日临沂市环境风险源调查表指标解释与填报说明一、 填报对象1. 化工调查对象；2. 有风险物质的生产、使用和排放，有易发事故的风险单元的其他工业调查对象；3. 工业集中区污水处理厂；4. 接纳工业废水的城市污水处理厂；5
