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1、运动系统疾病的影像诊断(二),王舒楠 讲师,2013年度秋季教学,三、椎间盘突出,定义：椎间盘突出是髓核通过破裂的纤维环向外突出。病因：内因（椎间盘退变）。外因 （急、慢性创伤）病理：髓核通过破裂的纤维环突出。多向侧后突出，少向后中央、远外侧、前侧和椎体内突出，后者称Schmorl结节。,2,三、椎间盘突出,临床表现1、发病：好发于男性，3050岁，腰间盘突出常见，以L45和L5-S1多见。2、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。3、体征：直腿抬高试验阳性，反射及感觉异常等。,3,椎间盘突出X线表现,1）椎间隙异常：变窄、不等宽。2）椎体后缘骨质增生：骨赘、骨唇等。3）脊柱曲度异常：侧弯，平腰或后凸，脊
2、柱不稳等。4）游离骨块：椎管内有小骨块或钙化块。5）Schmorl结节：椎体上下缘局限性凹陷、边缘硬化。 6）脊髓造影：椎间盘平面硬膜囊前外侧压迹3mm即可诊断。,4,椎间盘突出CT表现,1）直接征象：突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，其内可出现钙化2）间接征象：硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压,椎间盘轮廓形状无改变，但椎间盘所在位置超出椎体边缘，此为椎间盘膨出,椎间盘轮廓形状改变，椎间盘后中部凸起，椎间盘所在位置超出椎体边缘，硬膜囊受压，双侧侧隐窝狭窄，此为椎间盘突出,5,椎间盘突出MR表现,1) 椎间盘变性：T2WI上高信号消失，为水分丢失所致2）矢状面上，椎间
3、盘呈半球状，舌状突向后方或侧后方，脊髓可有受压3）横断面上，除能观察到CT显示的所有征象外，还能直接显示脊髓受压,6,椎间盘脱出,7,四、韧带和肌腱损伤,肌腱与韧带损伤:多发生于急性创伤时，X线片无法显示，高分辨CT及MRI能较好的显示；半月板损伤:主要行MRI检查,矢状位质子密度像和T2WI示肌腱表浅和中间层的断裂（箭头）和其水肿，只有股中间肌（箭）完整,8,9,一、骨、关节与软组织的感染,( Infection of bone, joints and soft tissues ),急性化脓性骨髓炎,定义：化脓性骨髓炎是骨皮质、骨松质、骨髓和骨膜的化脓性炎症。病源菌：多数为金黄色葡萄球菌。发
4、病：好发于儿童和少年，多侵犯长骨干骺端。传播途径：一般经血行感染骨，少数经邻近软组织、开放性骨折或火器伤感染骨。,（Acute pyogenic osteomyelitis）,概述,急性化脓性骨髓炎,蔓延机制,急性化脓性骨髓炎,临床表现：发病急，高热3940，寒颤，患肢红、肿、热、痛、功能障碍。WBC，血沉，血培养(+)。,早期：发病7-10天以内、骨质改变不明显。X线表现为广泛软组织肿胀软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉、皮下脂肪之分界边不清楚。,急性化脓性骨髓炎X线表现（早期）,急性化脓性骨髓炎X线表现（早期）,软组织肿胀,急性化脓性骨髓炎X线表现（进展期）,骨
5、膜增生,进展期软组织肿胀加剧。骨脓肿呈多数边缘模糊斑点状低密度骨破坏区。破坏区周围可有轻微高密度骨质增生。骨膜增生呈单层、多层或花边状钙化影。死骨呈小片或条状高密度影。骨瘘孔为骨皮质和骨膜增生缺损区。,急性化脓性骨髓炎进展期X线表现,骨脓肿,骨膜增生,软组织肿胀及脓肿,骨脓肿,引流管,CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号；T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨为低信号。,CT、MR表现,急性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎CT表现（
6、早期）,骨膜增生,骨膜增生,软组织肿胀,急性化脓性骨髓炎CT表现（进展期）,脓肿形成,脓肿形成,骨质破坏,急性化脓性骨髓炎MR表现（早期）,脓肿形成,急性化脓性骨髓炎MR表现（进展期）,急性化脓性骨髓炎MR表现（进展期）,慢性化脓性骨髓炎,临床：急性治疗不及时或不彻底转为慢性。病程数年至数十年不等。局部反复肿胀、流脓、流死骨，患肢畸形等。,（ chronic pyogenic osteomyelitis）,慢性化脓性骨髓炎,X线表现：大量骨质增生，骨膜增生，皮质增厚，髓腔变窄闭塞。骨干增粗，外形不整死骨，死腔存在，表现为沿长轴形成的长方形或条状高密度影，与周围骨质分界清楚。以上为慢性骨髓炎的特
7、征表现。软组织萎缩。,死腔形成,骨皮质增厚,慢性化脓性骨髓炎X线表现,骨质增生硬化,死骨,骨脓腔,骨瘘孔,骨质增生硬化,骨脓腔,骨质增生硬化,死骨,死骨,骨脓腔,骨膜增生,慢性化脓性骨髓炎X线表现,骨质增生硬化,死骨, 骨瘘孔,骨包壳,骨脓腔,病理骨折,死骨,死骨,死腔,死骨,骨性包壳,骨膜增生,急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜增生为特征。慢性骨髓炎则以骨质增生硬化，骨膜新骨增生显著，骨膜下大片骨坏死和死腔，包壳和瘘管形成为特征。慢性骨髓炎病愈：骨质破坏与死骨消失；骨质增生硬化；逐渐吸收致骨髓腔沟通。,急、慢性化脓性骨髓炎鉴别,急、慢性化脓性骨髓炎X线表现鉴别,定义：慢性硬
8、化性骨髓炎又称Garre骨髓炎。它是一种以骨质硬化为主的低毒性骨感染。病因：尚未完全确定,常与外伤有关。临床：多见于青少年；好发于长管状骨骨干（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。症状无或有反复发作的局部肿胀，疼痛。,慢性硬化性骨髓炎,（ chronic sclerosing osteomyelitis ）,局限或广泛性骨质硬化，骨髓腔狭窄。一般无骨质破坏及死骨。,慢性硬化性骨髓炎X线表现（局限性）,慢性硬化性骨髓炎X线表现（广泛性）,慢性骨脓肿,定义：慢性骨脓肿又称Brodie骨脓肿，它是局限性低毒性化脓性骨髓炎。临床：好发于长骨干骺端单发性多。症状 轻、无瘘管。影像学表现 骨破坏区多见于长骨干骺端中
9、央或偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化带。 少见或无骨膜反应及死骨。,（ chronic abscess of bone ）,右胫骨慢性骨脓肿X线表现,骨脓肿,骨脓肿,硬化带,化脓性关节炎,致病菌：多为金黄色葡萄球菌。感染途径：血行、邻近骨髓炎蔓延和外伤。病理：关节滑膜水肿、充血、渗液、关节软骨及软骨下骨质破坏。愈合多骨性强直。临床：多见于婴幼儿，好侵犯承重大关节（髋、膝），常单发。发病急，全身高热，局部红肿热痛及功能障碍。化验白细胞增多等。,（ pyogenic arthritis）,化脓性关节炎,X线表现早期：关节肿胀，关节间隙增宽，局部骨质疏松。进展期：关节间隙迅速对称性变窄， 骨性关节
10、面负重部分破坏，骨端松质破坏与死骨，半脱位等。愈合期：多骨性强直。,化脓性关节炎早期 X线表现,关节间隙增宽,关节肿胀,化脓性关节炎早期X线表现,关节间隙增宽,关节肿胀,骨膜增生,软组织肿胀,化脓性关节炎进展期X线表现,关节间隙稍窄 ,关节间隙明显窄 ,化脓性关节炎晚期X线表现,关节强直,化脓性关节炎晚期X线表现 部 分 性 骨 性 强 直 完全性骨性强直,CT表现可见关节肿胀、积液、软骨和骨质破坏,关节囊肿胀,关节腔积液,化脓性关节炎MR表现,诊断及鉴别诊断诊断：起病急，症状明显。关节间隙迅速狭窄，关节负重面破坏，晚期骨性强直是诊断依据。鉴别诊断：应与关节结核、类风湿性关节炎区别。,二、骨、
11、关节结核（Tuberculosis of bone and joint）,儿童及青少年多见,3030l例骨关节结核年龄分布,10岁以下居第一位30岁以下占84.2%危害性：损害骨骺和关节，病残，后果严重,病因及发病率,病源菌：结核菌（95%在肺）。感染途径：结核菌经血行达血液循环丰富的骨骺、 干骺端，脊椎和关节滑膜引起骨、关节结核。病理：渗出、增殖及干酪样变性可同时见到。好发部位：脊柱（50%），其次为膝关节、髋关节,病因及发病率,分类,（一）长骨结核骨骺及干骺端结核骨干结核（二）关节结核骨型关节结核滑膜结核（三）脊柱结核,（一） 长骨结核,（Tuberculosis of long bone
12、）,临床：是常见的骨结核好发于骨骺及干骺端：股骨上端，尺骨近端，桡骨远端和胫骨上端等症状有局部肿胀、酸痛和功能障碍等病变可发展成骨型关节结核。影像学表现：X线：病变一般单发，少数多发。依病变部位分中央型和边缘型。,长骨骨骺、干骺端结核,中央型：病变位于干骺端或/和骨骺早期局限性骨质疏松，后形成骨质破坏区，内可有砂粒样死骨。骨质疏松较广泛小儿患病可出现骨膜增生。,长骨骨骺、干骺端结核X线表现,长骨骨骺、干骺端结核X线表现（中央型）,右股骨粗隆间 左胫骨骺、干骺端 左股骨骨骺,长骨骨骺、干骺端结核X线表现（中央型）,边缘型：病变常位于骺板愈合后的干骺端，特别是长骨的骨突部早期在干骺边缘出现局限性骨
13、质缺损。进而形成不规则骨破坏区，边缘硬化。有时可见钙化。,长骨骨骺、干骺端结核X线表现,长骨骨骺、干骺端结核X线表现（边缘型） 右股骨大粗隆 右肱骨头、颈及大结节,边缘性骨破坏,边缘性骨破坏,骨质缺损,长骨骨骺、干骺端结核X线表现（边缘型）,边缘性骨破坏,长骨骨骺、干骺端骨结核X线及CT表现,平片,软组织窗片,骨窗片,CT： 表现与X线相同，但显示病灶内死骨较好。 MRI：病灶多呈长T1和长T2信号。显示软组织较好。,长骨骨干结核,临床：少见 短骨多（指、掌、趾、跖） 好发于5岁以下儿童，常双侧，多发X线表现 软组织梭形肿胀 早期呈骨质疏松 骨干内圆形或多房形囊状破坏区 骨皮质变薄，骨干膨胀,
14、长骨骨干结核X线表现,骨囊样结核和骨“气鼓”,（二） 关节结核,（Tuberculosis of Joints）,关节结核,病理：关节结核分骨型和滑膜型（多见）。前者由骨结核蔓延至关节。后者先出现滑膜炎，然后侵袭软骨及骨。临床：发病慢、病程长，好发于儿童及少年、常单发、多侵犯髋、 膝等大关节。症状有局部肿，痛，活动受限，肌肉萎缩等。,关节结核,骨型髋关节最常见。具有骨骺或/和干骺结核表现。关节囊肿胀，关节间隙不对称狭窄，骨端破坏等。晚期全关节受累，称全关节型结核。,关节结核,关节结核X线表现（骨型）,关节结核X线表现（骨型）,髋臼骨破坏及死骨,髋关节间隙变窄,骨质疏松,滑膜型常见于髋、膝和踝关
15、节等。早期肿胀,关节间隙可增宽。进展期骨质疏松，虫蚀状、对称性关节边缘破坏，冷脓肿及瘘管形成，关节间隙变窄。晚期形成全关节结核。关节纤维性强直,关节结核,关节滑膜型结核早期X线表现,关节囊肿胀,骨质疏松,关节滑膜型结核进展期X线表现,骨质疏松,关节间隙变窄,关节间隙变窄,边缘性骨质破坏,关节滑膜型结核晚期X线表现,关节滑膜型结核晚期X线表现,平扫：关节囊及周围软组织肿胀、积液；骨质破坏、死骨和关节间隙狭窄。增强扫描：脓肿壁、关节囊均匀强化。,关节结核CT表现,边缘性骨质破坏,关节结核MRI表现（滑膜型，早期）,关节滑膜肿胀、肥厚，关节腔积液， T1WI呈低信号、T2WI呈混杂高信号,T1WI,
16、T2WI,关节结核MRI表现（滑膜型，晚期）,关节滑膜炎及积液 关节软骨破坏,骨质破坏增强扫描见结核肉芽组织及脓肿强化,（三） 脊柱结核,（Tuberculosis of Spine）,发病：最常见，好发于青少年，多累及腰、胸、颈椎等。临床：起病慢，病程长，全身结核中毒表现，局部肿、痛、活动受限、畸形、冷脓肿和脊髓压迫症状。,脊柱结核,（1）X线骨质破坏：相邻多脊椎破坏，死骨及钙化。椎体变形及脊柱顺列异常：椎体楔形变、互相嵌入，因而脊柱侧弯或/和后突等。椎间隙异常：变窄或消失。冷脓肿及钙化：咽后壁、椎旁及腰大肌脓肿。一般不侵犯附件。,脊柱结核,腰椎结核X线表现,脊椎结核伴冷脓肿X线表现 胸9-
17、11椎体结核 胸10-12椎体结核 胸11-12椎体结核,椎体破坏及椎间隙狭窄,椎体破坏及椎间隙狭窄,椎旁脓肿及钙化,椎旁脓肿,脊椎结核伴冷脓肿X线表现,椎旁脓肿,椎旁脓肿,脊柱结核CT表现,腰1-2椎结核,腰3-4椎结核,（2）CT 表现与X线相似，但能更好显示较小病灶、隐蔽病灶、软组织和椎管。 骨质破坏、死骨、冷脓肿伴钙化,椎旁脓肿,骨质破坏及死骨形成,椎旁脓肿,（3）MRI椎体骨质破坏，增强见不均匀强化。椎间盘破坏及间隙窄软组织冷脓肿和肉芽组织。其它：硬膜囊、脊髓受压。,脊柱结核,脊柱结核MR表现,腰2、3椎体结核,椎旁脓肿,诊断和鉴别诊断临床结合X线平片，一般可确诊。CT易于显示隐蔽病
18、灶及冷脓肿。MRI易于显示早期病灶、软组织和椎管受侵犯。鉴别 化脓性脊椎炎进展快而增生明显。脊椎转移瘤软组织肿块局限，椎弓根破坏。椎体压缩性骨折单发，无椎间隙狭窄及软组织冷脓肿。,脊柱结核,三、骨肿瘤,（ Bone Neoplasms ）,影像学在骨肿瘤诊治中的作用显示（定位）肿瘤瘤体临近组织判断（定性）良性、恶性 原发性、转移性确诊临床、实验室检查影像学病理检查,骨肿瘤,发病部位年龄各种肿瘤有一定的年龄分布规律病变数目单发（原发），多发（转移） 骨质变化良（边薄、膨胀）恶（破坏）骨膜增生良（无）恶（有）软组织变化良（推移）恶（侵润）,骨肿瘤影像学评价,良性 恶性生长 缓慢 无转移 迅速 有转
19、移病灶 膨胀，轮廓清 轮廓模糊，边界不清骨皮质 完整 、变薄 中断，破坏骨膜增生 无 针状，放射状软组织 正常 或移位 肿块、钙化或瘤骨,良、恶性骨肿瘤鉴别,骨囊肿（良性） 骨纤维肉瘤（恶性）,良、恶性骨肿瘤鉴别,（一）良性骨肿瘤,骨瘤（osteoma）骨软骨瘤（osteochondroma）骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）骨囊肿 （ bone cysts）,骨瘤,最常见的良性骨肿瘤临床与病理年龄1130 岁患者部位颅骨和面骨症状不一定有病理 分化良好的成熟骨组织构成,（1）X线一般单发，少数多发颅面骨：突出于颅外板的半球形或分叶形均匀高密度影，边界清晰。 鼻窦：
20、骨瘤多有蒂，自窦壁突入窦腔的致密影。四肢：很少发生。肿瘤基底与皮质相连，边缘光滑。,骨瘤,骨 瘤 X 线 表 现,致密型 松质型,骨 瘤 X 线 表 现,额窦骨瘤（致密型）,骨 瘤 CT 表 现,（2）CT 表现与X线相同，能显示隐蔽部位病灶。,骨瘤在T1WI和T2WI均呈低或无信号区,骨瘤影像学表现,临床与病理起源 软骨细胞年龄 儿童和少年多见部位 长骨干骺端，股骨远端和胫骨近端症状 一般无症状 病理 骨性基底软骨帽纤维包膜,骨软骨瘤,（1）X线骨性瘤基底：瘤基底多为干骺端背关节生长的骨性突起。软骨帽钙化：瘤基底顶部为软骨帽，常见致密钙化影。骨盆和肩胛骨肿瘤一般较大，常呈菜花状。,骨软骨瘤,
21、骨软骨瘤X线表现,广基型 带蒂型,瘤基底,软骨帽,骨软骨瘤CT表现,临床与病理 起源 骨胳结缔组织的间充质细胞 比例 占骨肿瘤1015% 年龄2040岁 部位骨骺已闭合的四肢长骨骨端 病理分型 级（良性）级（过渡类型） 级（恶性）,骨巨细胞瘤,X线表现特点偏心性、膨胀性生长X线分型分为 典型性和非典型性典型性皂泡样，膨胀性生长非典型性溶骨性破坏（骨皮质吸收，破坏）一般不穿过关节软骨,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤X线表现,骨巨细胞瘤X线表现,过渡型 恶性,表现与平片相似。显示骨壳、瘤内坏死区（液-液平面）、侵袭性和结构复杂部位的肿瘤优于平片。,骨巨细胞瘤CT表现,瘤体T1WI呈低或中等信号，多数边缘清
22、晰；T2WI呈混杂高信号。亚急性出血呈短T1、长T2信号出血、坏死有时可见液-液平面。增强扫描见不同程度强化。,骨巨细胞瘤MR表现,骨囊肿,病因及病理：病因不明。骨囊肿有纤维包膜及间隔，囊内充满棕黄色液体，周围骨组织受压、变薄。临床：好发于青少年，多见于长骨骨干和干骺端，尤以肱骨、股骨近侧多见。一般无症状或仅有隐痛。常病理骨折后就医。,（1）X线单发圆形或卵圆形、边界规则清楚的透明区少数呈多房样，病变内无骨隔，只有横行的骨嵴长径与骨长轴一致，均居于中心，很少偏心生长骨囊肿无骨膜增生、骨质增生硬化易发生骨折，骨折碎片可插入囊腔内，即所谓骨片陷落征（fallen fragment sign）,骨囊
23、肿,骨囊肿X线表现,多房型,骨囊肿X线表现,骨片陷落征,骨囊肿X线表现,骨囊肿CT表现,（2）CT表现病灶内为均匀一致的水样密度影，其骨壳完整。若囊内有出血，CT值可较高。增强扫描囊内无强化。,骨囊肿MRI表现,囊肿边界光滑，T1WI呈低信号，T2WI呈明亮高信号,（3）MRI囊内容物T1WI低信号，T2WI高信号，囊内出血或含胶样物质T1、T2均呈高信号。,骨囊肿与骨巨细胞瘤鉴别,（一）恶性骨肿瘤骨肉瘤（ Osteosarcoma ）骨转移瘤（ Metastatic tumor of bone）,临床与病理年龄1120 岁部位四肢长骨干骺端临床表现痛、肿、早期远处转移病理学特点肿瘤性骨组织分
24、型 成骨型、溶骨型、混合型实验室检测 碱性磷酸酶增高,骨肉瘤,不同期的肿瘤造成不同的影像学表现成骨型骨增生（为主）骨破坏骨膜反应 软组织肿块溶骨型骨破坏（为主）骨增生骨膜反应软组织肿块混合型 上述成分混合（临床最常见）,骨肉瘤,骨肉瘤分型,影像学表现骨髓腔内不规则的骨破坏和骨增生骨皮质的破坏骨膜增生-葱皮样、放射状、Codman三角（袖口征）软组织肿块肿瘤骨诊断骨肉瘤要点云絮状、针状、斑块状,骨肉瘤,（1）X线表现骨质破坏肿瘤软骨钙化软组织肿块：境界不清，肿块内可见瘤骨肿瘤骨：其形态主要有：云絮状；斑块状；针状骨膜增生和 Codman 三角,肿瘤骨诊断骨肉瘤要点,骨肉瘤,骨肉瘤X线表现,骨肉瘤
25、X线表现,骨肉瘤X线表现,（2）CT表现发现肿瘤骨较平片敏感能很好地显示肿瘤与邻近血管神经等结构的关系能较好地显示肿瘤在髓腔的蔓延范围增强扫描肿瘤的实质部分(非骨化的部分)可有较明显的强化,骨肉瘤,骨肉瘤CT表现,股骨下段成骨型骨肉瘤,（3）MRI表现肿块外形不规则，边缘多不清楚骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI上显示最好MRI清楚显示肿瘤与肌肉、血管、神经等结构的关系及肿瘤的范围,骨肉瘤MR表现,最常见的恶性骨肿瘤转移途径： 主要是血行转移，少数可直接由邻近的原 发灶蔓延。好发年龄： 中、老年人，以51-60岁最多原发肿瘤： 多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌等临床： 局部症状有
26、疼痛、肿块、病理性骨折和脊 髓压迫等。实验室 溶骨性病例血钙、磷增高。 成骨性病例碱性磷酸酶增高。 前列腺癌患者酸性磷酸酶增高。,转移性骨肿瘤,影像学表现分型：溶骨型、成骨型和混合型。溶骨型：常见。瘤区为骨质破坏，常为多发性、少见单发性，常伴病理骨折。一般无骨膜增生及软组织肿块。 发生于扁骨者可有软块，发生于脊椎者常破坏椎弓环、一般椎间隙完整。,转移性骨肿瘤,影像学表现成骨型：较少见。瘤区常为多发硬化灶（反应骨或瘤间质成骨，边缘清晰或模糊，骨皮质完整。椎体受累常无压缩。原发瘤常为生长缓慢的前列腺癌、乳癌、肺癌和鼻咽癌等。,转移性骨肿瘤,转移性骨肿瘤,转移性骨肿瘤,诊断与鉴别诊断骨转移瘤好发于老年、中轴骨，常为多数大小不一，边界模糊，周围不伴骨质疏松的破坏区或骨质硬化区。结合临床进行综合分析，一般不难诊断。应与多发性骨髓瘤鉴别,转移性骨肿瘤,病例一,病例二,Adding Weight to YourDiagnosis and TheraphyTHANKS！,复习题,1、脊柱结核的影像学表现？2、急、慢性化脓性骨髓炎诊断与鉴别诊断？3、良、恶性骨肿瘤如何鉴别？4、阐述骨巨细胞瘤的临床、病理及影像学特点？5、阐述骨肉瘤和骨转移瘤的临床、病理和影像学表现及分型。6、熟记以下英文单词： Codmans triangle； Osteosarcoma,
