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1、连续性血液净化的管理,齐鲁医院 ICU李金花,现代CBP系统的组成,血管通路血泵管道连接滤器安全检测装置：空气捕获器 容量控制系统 其它监测系统:温度监测及漏电保护装置,血管通路的要求,能提供良好的血液流量:理想的血流量应保持在200-250ml/min保证各种CBP治疗顺利进行的前提,血管通路的建立,中心静脉置管 颈内静脉置管：首选 股静脉置管 锁骨下静脉置管动静脉内瘘,不同置管部位的优缺点,股静脉 优点：置管技术要求低 致命性并发症罕见 缺点: 活动受限 易污染，留置时间短,锁骨下静脉 优点: 舒适 易固定 留置时间长 缺点: 置管技术要求较高 可能发生致命性并发症 中心静脉狭窄发生率高
2、凝血机制障碍者禁忌,颈内静脉 优点: 留置时间长 中心静脉狭窄发生率低 致命性并发症罕见 缺点: 不易固定（与锁骨下静脉相比） 舒适度差（与锁骨下静脉相比） 气管切开者不适用,血泵的要求,驱动泵，非蠕动泵，泵速精确泵的耐用性泵管的材料须经久耐用动态流量监测系统的应用:多普勒流量探测器,滤器的要求,膜的生物相溶性好通透性高，超滤系数大能吸附清除中大分子毒素吸附性能好具有抗凝活性不容易凝血,空气捕获器,作用：消除体外循环中的空气，防止发生空气栓和血栓采用超声方法探测血液中的气泡，不同机器敏感度不一，0.06ml-0.11ml即报警监测到连续小气泡累积达2ml即报警缺点：易发生血液循环回路的凝血 血
3、-气界面：平均面积5-6cm2 小部分血液停滞区,液体管理的原理,以对流及部分吸附的方式清除水和溶质以超滤的方式清除多余的液体补充机体所需的液体置换液的成分可以根据临床需要及时调整,置换液的基本成分,碱基：HCO3-,CH3COO-,枸橼酸根，乳酸根电解质: Na,Cl-生理浓度 K-根据需要调节 Ca-1.25-1.75mmol/L Mg-0.5-1.0mmol/L pi-0葡萄糖：“0”或生理浓度,Port配方,第一组: 0.9%生理盐水1000ml+10%氯化钙10ml第二组：0.9%生理盐水1000ml+50%硫酸镁1.6m第三组：0.9%生理盐水1000ml第四组：5%葡萄糖1000
4、ml+5%碳酸氢钠150ml此配方含钠量较高，必要时将生理盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L,改良Port配方,A液： 0.9%生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6mlB液：5 %碳酸氢钠250mlA、B液体不能混合但可以在体外循环中同步输入,最终离子浓度为： Na+ 143mmol/L Cl- 112mmol/L Ca2+ 2.11mmol/L Mg2+ 1.56mmol/L HCO3- 34.8mmol/L 葡萄糖65.0mmol/L根据需要加入10%KCl,液体配制的方法,厂家生产-成品置换液厂家生产-半成品置换液自配-用三
5、升袋配制,液体配制中的注意事项,严格校对医嘱，严格执行医嘱交班明确、详细严格无菌操作、现用现配严格识别各种液体，标识清晰,置换液的输入：前稀释（Pre-Dilution),置换液输入点在滤器前的动脉管路优点:减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量增加15%适用： UFR10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血Hct40%出血倾向的病人，减少抗凝剂的用量,后稀释(Post-Dilution),置换液在滤器后的静脉管路输入优点:无血液稀释，减少置换液量，溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险适用于无特殊需要的CBP治疗,液
6、体管理的原则,CBP液体管理的目标： 达到液体平衡，清除液体，但不影响心输出量；补充液体，增加氧供给； 达到和维持水电解质酸碱平衡； 维持尿量液体管理频度与强度分级：一级水平 二级水平 三级水平,一级水平,以8-24小时为一时间单元适用于病情稳定，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动患者,二级水平,以每小时的液体平衡为目标：利用出入量统计表计算平均每小时净脱水量，达到液体平衡所需置换液的量适用于血流动力学不稳定的患者,三级水平,以精确的血流动力学指标及临床体征随时指导液体平衡，如BP、HR、CVP、PAWP、MAP等适用于血流动力学极不稳定，心脏功能极差的患者必须动态的进行观察患者的情况及血流
7、动力学指标，随时调整脱水量，达到液体平衡水平,CBP三级液体管理方法比较,一级水平 二级水平 三级水平优点： 操作简便性 3+ 2+ + 达到液体平衡 + 3+ 3+ 调节容量变化 + 2+ 3+ CBP支持功能 + 2+ 3+缺点: 护理工作量 + 2+ 3+ 液体平衡出错机会 3+ 2+ + 血流动力学不稳定性 2+ 2+ + 液体过量负荷 3+ + +,确立目标,制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换液的量及稀释方式以达到溶质清除目标设定脱水量超滤率以达到液体平衡目标调整各项治疗参数以达到净平衡,液体平衡的目标,指单位时间内要求达到的液体平衡计划分为：正平衡-脱水 “0”平衡 负平衡
8、-补液,液体平衡的方法-三步法,第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量，制订液体平衡目标 出量：尿量、各种引流量、非显性失水量 入量：外周输液量、口入（鼻饲）量、置换液/透析 的入量 出量-入量=净出量 第二步：准确记录单位时间内的液体平衡，可利用ICU护理记录单，或专用的表格进行记录，每小时甚至更频繁的评估第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重低血压或心衰液体配制或使用错误导致电解质，酸碱失衡液体配制或使用过程中污染导致细菌感染使用未加温的置换液导致患者体温过低或寒战,液体管理的要求,均匀输入均匀脱水大部分
9、液体在CBP治疗期间输入脱水量根据病情及时调整,液体管理中的监测,置换液、透析液、其它静脉输入液体应分别放置，明确标识定时监测:电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、抗凝指标，一般每4-6h一次,CBP机器的监测,CBP机器的压力监测： 动脉压(PA) 静脉压(PV) 滤器前压(PBE) 废液压(PF) 跨膜压(TMP) 滤器压力降(PFD),CBP机器安全性监测： 空气监测 漏血监测 其它:温度监测、漏电保护装置,压力监测的方法,采用保护罩连接体外循环回路与机器压力探测器，将回路的压力传导至探测器管路的不同部位设置纽扣式装置，可嵌入机器上的压力探测器，纽扣式装置为模式结构，顺应性好，可很好地传导
10、压力，并且与管路是完整的连接,动脉压（PA）,为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压增大正常情况下大于-200mmHg，低于此值时需要干预采用动静脉内瘘作血管通路而血泵流量较小时， PA可能为正值,静脉压(PV),指血液流回体内的压力，是反映静脉入口通畅与否的良好指标通常为正值,滤器前压(PBE),是体外循环压力最高处与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力有关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端堵塞都可导致压力过大在血流量及PV不变的情况下，PBE进行性升高提示滤器凝血PBE不仅是压力指标，还是安全性指标,
11、各种原因导致的PBE过度升高，易造成循环管路接头处崩裂，失血及导致滤器破膜机器通过PBE报警提示，需进行干预，降低压力,废液压(PF),又称超滤液侧压(PF)由二部分组成:一是滤器中血流的小部分压力提供超滤液传导产生，为正值；另一部分由超滤泵产生，为负压,滤器压力降(PFD),是PBE与PV之差，是计算值，压力高低与滤器阻力及血流量有关血流量越大， PFD越高在血流量不变的情况下， PFD的变化反映了滤器的凝血情况,跨膜压(TMP),为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，是血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的
12、性能滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素 TMP=（PBE+PV）/2-PF,常见报警的处理,压力报警漏血报警空气报警平衡报警温度报警,压力报警,动脉压力报警静脉压力高报警静脉压力低报警跨膜压报警,PA报警,可能原因 护理方法血流量不足 检查血管通路动脉管受压、扭曲 解除管路受压、扭曲患者低血容量状态 监测血压并及时处理,PV高报警,可能原因 护理方法静脉管路受压或扭曲 检查解除管路受压扭曲血管管路位置不佳 检查调整静脉回路位置静脉穿刺血肿 检查并重新穿刺管路内有血凝块 清除血凝块或更换管路,PV低报警,可能原因 护理方法管路断开或有裂缝 更换管路滤器与静脉压监测点 解除管路受压、扭
13、曲之间的管路受压、扭曲血泵速度太慢或压力报警限太高 改变泵速，调整压力报警限压力传感器漏气、连接压力传感 更换压力传感器器的保护罩堵塞,TMP报警,可能原因 护理方法滤器凝血 更换滤器滤液管扭曲或夹闭 解除滤液管夹必或扭曲设置的超滤量过大 设置合适的超滤量血流量过低 提高血流量,漏血报警,可能原因 护理方法滤器破膜 更换滤器废液壶光洁度不够，探测器污染， 用酒精擦拭壶表面及探测器，使壶内废液未装满或超滤液浑浊 废液壶内液体装满或更换管路 假报警：黄疸或服用利福平 采用假的废液壶,平衡报警,可能原因 护理方法置换液/废液袋未正确悬挂 正确悬挂置换液/废液袋，检查是摇摆不定或破损引起漏液 否漏液置
14、换液/废液袋体积过大触及 检查是否触及机器周围部位机器周围部位插入滤液袋的针头根部打折、扭曲 解除连接滤液袋的管路打折扭屈,空气报警,可能原因 护理方法管路安装不妥或连接不紧 检查管路安装及连接处静脉壶液面过低、滤网漂浮 调整液面静脉壶内有气泡或杂质 用空针抽去气泡血流量不足 检查血管通路，监测血压静脉壶表面不光洁 酒精擦拭静脉壶表面,温度报警,检查除气壶是否安装到位是否频繁的平衡报警排除机器平衡系统报警置换液是否提前加热，温度过高室温是否过高,CBP并发症的处理,液体管理的并发症凝血出血感染,凝血的预防和处理,确保血流通畅正确的肝素预冲、抗凝技术合适的动、静脉壶液平面仔细观察及早发现体外凝血
15、征兆,确保血管路通畅,置入合适的血管通路避免患者体位多变，如屈膝、屈髋、屈颈、牵拉管路导致管路折叠、贴壁甚至脱落躁动患者适当镇静、约束,准确的肝素预冲、抗凝技术,常规：生理盐水+肝素预冲，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，3-15U/kg/h维持。使ACT保持在180-240s（正常120-150s）提倡用体外肝素抗凝法高危出血倾向患者，可用无肝素法,合适的动、静脉壶液平面,有统计发现体外循环失去功能有20%是与静脉壶内的血-气接触界面易形成血栓，且壶内有小部分血液停滞有关，建议静脉壶液面保持2/3水平Prismflax使用非侵入性空气捕获器，使静脉壶内的血-液接触界面，避免了
16、静脉壶内的血-气接触界面易形成血栓的风险,仔细观察-及早发现体外凝血征兆,观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀滤器纤维颜色有无变深管路内有无血液分层静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬液面有无泡沫TMP是否进行性升高可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加大前稀释置换液量,出血的预防和处理,合理使用抗凝剂定时监测出凝血时间,恰当的容量设定,合适的置换量和脱水量,CBP中的护理监测,定时监测:血管通路、液体配制、液体平衡、机器参数、计算及记录准确评估患者的容量状况及时预测、判断、处理报警预防、处理并发症的发生保证体外循环持续安全运行,CBP护士的要求,具有奉献精神及强烈的责任心具有丰富的CBP相关知识 充分理解液体清除及液体平衡的原理具有危重病人监护的临床经验具有娴熟的操作技术使患者安全、高效的CBP治疗得到充分保证！,谢谢！,
