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1、血液透析充分性评估及影响因素,主要内容,透析充分性定义、重要性及目标透析充分性评估及标准透析充分性的评估方法及指标影响充分性因素及处理小结,4,1,2,3,5,血液透析充分性,定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予透析量。目的：保持病人较高生活质量。重要性：血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分。(K/DOGO指南和SOP)透析剂量与病人存活率显著相关,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无
2、,血液透析充分性的目标,SOP充分透析达到如下要求：,血透充分性评估标准,（1）患者自我感觉良好。（2）透析并发症较少，程度较轻。（3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5，透析前血压 140/90 mmHg，透析后血压 130/80 mmHg。（4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围。（5）营养状况良好。（6）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。小分子溶质清除指标单次血透URR 达到65，spKt/V 达到1.2；目标值URR 70%，spKt/V 1.4。,评分方法及指标,1溶质评估,2容量评估,3临床综合评估,尿素清除分数Kt/V,水分清除,合并症控制,尿素下
3、降比率URR,尿素清除分数KT/V 是评价溶质清除的重要指标。K：透析器的尿素清除率（每个透析器体外测量所得）T：每次透析时间V：尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算出）,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超滤量（L）W 病人透析后的体重（kg）,尿素清除分数(Kt/V),例如：60Kg 透析4.5小时 透前BUN 30mol/L 透后10mol/L，超滤3kgKT/V=1.3620可以用软件计算：Ureaclearindex 安卓系统,尿素下降率（URR）：URR=100X（1-C+/C0）C
4、+：透后BUN C0：透前BUN,尿素下降率（URR）,理想溶质清除,美国推荐的Kt/V和URR值,血液透析水分清除（容量）评估,1.水分清除非常重要，但往往被忽视2.透析后能达到干体重3.用或不用降压药，血压控制正常4.无水肿、心力衰竭,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,临床评估法 放射学诊断法 超声评估法 同位素评估法血浆标志物测定法 动态血容量测定法生物阻抗频谱法 其 他,干体重的评估方法,临床评估法,临床评估：临床准确评估干体重比较困难，必须结合考虑不同组织间隙溶质和水的含量。透析中出现的症状以及患者体重变化等因素。,营养好转 肌肉增加（真体重增
5、加） 营养不良 高估体重（水分增加） 低估干体重 超滤过多 真的低血压 超滤过高（快） 组织液未及时被血管吸收 （脱水是脱血管内的水，长水分布在组织间隙里）,体重增加,低血压,临床评估法,体液超负荷: 高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、 颈静脉怒张、肝肿大等； 低容量状态: 低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。 此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。,其他评估,放射线：难于做出临床诊断时 肺门血管宽度 心脏横径超声评估法：下腔静脉直径/体表面积（IVCD）。超水负荷 IVCD11.5mm
6、/m2 低水负荷 IVCD8mm/m2同位素测定法：金指标：价格高、只适用于研究生物阻抗光谱(BCM): 需专门仪器血浆标志物心钠素（ANP）,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病尿毒症,透析时间血流量,血透不充分,预防透析相关低血压, 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 减少透析相关性低血压,透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,水负荷过多的处理, 限制水摄入 增加透析次数 增加超
7、滤量 序贯透析,其他评估指标,1.生化指标：尿素氮肌酐、电解质、酸碱状态和血浆白蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态、体重综合判断，如营养不良、饮食差，体重和BUN下降是相对的。2.血液学指标：Hb，血小板、凝血指标。反映尿毒症状态间接反映充分性。3.其他：X线、心电图、超声、肌电图、骨密度,监测指标及频率,1.根据患者情况每3个月测定尿素氮、肌酐以做新评估。2.每1-3个月测血常规（建议1个月）3.每3-6个月，测定PTH、血钙、血磷一次，有特殊情况随时测。4.每6个月测肝炎标志物（乙、丙肝）肝功能、铁蛋白、C反应蛋白，根据情况查胸片、心电图、心脏彩超。,影响Kt/V和URR的因素, 病人的
8、体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,Kt/V不达标处理流程,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响（NKF-K/DOQI),血标本采取,1.透析前抽血1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。2）深静脉置管者：于透析前先抽取10 ml 血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。2.透后抽血 为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50 ml/min 维持10 s，停止血泵，于20 s 内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100 ml/min，15 30 s 后从动脉端抽取血标本。,总结,1.患者溶质清除 KT/V URR 基本达标 不达标 处方 时间 血流速 透析液 透析器2.达标还应 评估容量 干体重 血压 基本正常3.定期评价营养、电解质、心脏。出现情况及时调整。,达到充分透析,充分透析,减少并发症,提高生存质量,延长生存时间,充分透析,谢谢！,
