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1、第五章泌尿系统疾病病人的护理,李 钦,第七节透析病人的护理,主要内容,血液透析 腹膜透析,一、血液透析,血液透析简称血透，是利用半透膜原理，将病人血液与透析液同时引入装有半透膜的透析器，通过弥散、对流、吸附清除血液中的有害物质；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时补充机体需要的物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,适应证,1急性肾衰竭急性肾衰竭出现以下情况：明显尿毒症综合征，包括心包炎、肺水肿、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿治疗无效者；无尿2天以上者。2慢性肾衰竭当内生肌酐清除率下降接近510ml/min，血肌酐高于707mol/L，出现严重代谢性酸中毒，
2、CO2结合力小于13mmol/L，高度浮肿或伴有肺水肿，水钠潴留性高血压，心包炎，明显贫血时，应开始透析。3急性药物或毒物中毒凡分子量小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治疗。,禁忌证,血液透析无绝对禁忌证，相对禁忌证有：严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭，严重心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰弱病人，以及精神病不合作者。,操作前准备,1病人准备 （1）血液通路的准备：可分为临时性血液通路（动-静脉外瘘）和永久性血液通路（动-静脉内瘘）。（2）检查的项目：测量体重、生命体征，检查出凝血时间、肾功能和电解质。（3）心理准备2用物准备 血液透
3、析设备及用物、急救药品和器械。,操作过程与护理配合,1操作过程 将动静脉瘘打开接上透析器，将血液和透析液分别引入透析器中由半透膜隔开的血区和透析液区，让两者紧贴半透膜发生弥散和渗透。透析开始时血液速度由慢到快，约需15min左右才能使血流量达到200ml/min以上。血流量稳定后设定好各种报警阈值。,血液透析,操作过程与护理配合,2透析中的护理 定时帮助病人翻身，以增加舒适度及防止压疮。透析液温度维持在3840。压力与流速，控制静脉压及透析液压不超过300mmHg；透析液流速500600ml/min；血液流速100300ml/min。严密观察病人的意识状态及生命体征，密切观察血流量、静脉压及透
4、析液颜色等。如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可；透析液颜色变红说明发生了破膜，应立即停止透析并更换装置。准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等。,操作后护理,1一般护理透析结束后，对动-静脉内瘘或外瘘进行适当处理，消毒皮肤并包裹，对透析器进行清洁；测量生命体征、体重，并与透析前比较。留取血标本做血肌酐、尿素氮，血钾、血钠、血氯、血钙、血磷及CO2结合力检查，了解透析效果。,操作后护理,2饮食护理蛋白质的摄入量为1.21.4g/（kgd），50%以上为优质蛋白；能量的供给为147167kJ/（kg.d），其中脂肪供能占35%40%，其余由碳水化合物供给；限制钠、钾、磷的食物，
5、钠的摄入量每日12g，注意锌及多种维生素的补充。透析期间特别要限制入水量，体重增长以不超过4%5%为宜。,操作后护理,3并发症观察与护理（1）症状性低血压：是常见并发症之一。表现为恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、意识障碍等。可能与脱水过多过快、血容量不足、心源性休克、过敏反应等有关。应立即减慢血流速度，通过透析管道补充生理盐水、清蛋白、血浆或鲜血，症状重者加大补液量，直至血压上升症状缓解。对醋酸盐溶液不能耐受者改为碳酸氢盐透析液。,操作后护理,（2）失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。表现为头痛、恶心、呕吐、血压升高、抽搐、昏迷等。处理时应注意最初几次透析时间应短，不超过4h。发生失衡综
6、合征时遵医嘱静注高渗糖、高渗钠，应用镇静剂等。,操作后护理,（3）致热原反应：常于透析后1h左右发生，病人畏寒不适、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，系内毒素进入体内所致。预防及处理措施：严格无菌操作，做好透析前后器械及透析器的消毒。出现致热源反应时，立即停止透析，并遵医嘱应用异丙嗪、地塞米松等。（4）出血：与应用肝素、血小板功能不良及高血压等有关。一旦发生，应立即协助医师处理。,二、腹膜透析,简称腹透，是利用人体内腹膜作为自然半透膜，将适量透析液引入腹腔并停留一段时间，使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换的过程。以达到清除体内代谢废物或其他毒性物质，纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中
7、毒的治疗目的。腹膜透析方法有持续循环式腹膜透析（CCPD）、间歇性腹膜透析（IPD）、持续性不卧床性腹膜透析（CAPD）和夜间间歇性腹膜透析（NIPD）等。下面重点介绍CAPD。,腹膜透析示意图,适应证与禁忌证,【适应证】同血液透析。【禁忌证】 腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术不足3日、全身性血管疾病、腹腔巨大肿瘤、妊娠晚期、肠梗阻、肠麻痹及不合作者。,操作前准备,1病人准备 向病人说明腹膜透析的方法、目的、意义及注意事项，消除顾虑，取得病人的合作。评估病人的总体健康状况。备皮，做普鲁卡因皮试。术前禁食，排空膀胱。2用物准备准备好手术器械、透析硅胶管、透析液及相关用药。透析液要用干燥恒温箱干加
8、热至37。,操作前准备,3腹腔插管在成人脐下中上1/3交界处，通过手术将透析硅胶管的一端放入腹腔最低处的膀胱直肠凹陷内，另一端通过皮下隧道引出，以备透析用。插管后12周需进行消毒隔离，防止感染，并保持透析管通畅。,操作过程与护理配合,1操作过程 打开透析管的包扎，酒精消毒后与透析袋连接，抬高透析袋，使透析液在10min内流入腹腔，然后夹紧管口，1h后将透析袋放在低于腹腔的位置，将腹腔内透析液引流入透析袋，更换透析袋，如此反复多次，每天可灌入透析液1000012000ml。2术中配合 连接各种管道前要严格消毒和无菌操作。监测并记录病人的生命体征、体重及透析液每一次进出腹腔的时间、液量和颜色。定期
9、进行电解质及糖的检查，若出现脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症症状，及时报告医师处理。,操作后护理,1一般护理 透析完毕，封闭透析管，以无菌敷料覆盖，每周更换2次。给予易消化、高热量、高维生素饮食。因腹膜透析会造成大量蛋白质丢失，故蛋白质摄入控制在1.21.5g/(kgd)为宜，其中，50%以上为优质蛋白质。保护透析管及伤口不发生牵拉、扭曲、挤压、碰撞。,操作后护理,2并发症观察与护理（1）引流不畅或透析管堵塞：主要为单向阻滞，即液体可进入，但流出不畅，发生双向阻滞者较少。其发生与纤维蛋白、大网膜或血块堵塞、透析管移位、受压、扭曲、腹膜粘连等有关。处理方法：鼓励病人走动，变换体位。腹部按摩，使用泻药增强肠蠕动。腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水，溶解堵塞的纤维块。调整透析管的位置或重新置管。,操作后护理,（2）腹痛：与透析液灌注或排出过快、透析管位置不适、高渗透析液、温度过低、透析液酸碱度不当、腹膜炎等有关。处理方法：适当调整透析管的位置及透析液的温度、流速、酸碱度和渗透压。如果有腹膜炎，可用1000ml透析液连续冲洗腹腔35次、暂时改为IPD，腹膜透析液中加入肝素及抗生素，也可全身应用抗生素。若经过24周后感染仍无法控制，应考虑拔除透析管。（3）其他并发症：如脱水、低血压、腹腔出血、肠粘连等，遵医嘱给予相应处理。,
