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1、第三章 结核病管理及最新进展,第四节 遏制结核病策略,贵州省疾控中心结核病防治研究所潘建敏,第一讲 结核病现状背景及遏制策略,结核病现状背景结核病严重危害人类健康我国结核病疫情特点贵州省肺结核病流行的特征优势劣势遏制结核病策略实施新策略的必要性遏制结核病策略的目标策略要点,本讲内容导航,结核病严重危害人类健康 1993年，世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，把结核病列为重点控制的传染病之一1998年，WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”,结核病现状背景,1,2,结核病严重危害人类健康 全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年新发结核病人达800100
2、0万，每年有300万人死于结核，WHO估算，到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人,结核病现状背景,3,高患病率 全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性肺 结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万，估 算全国有450万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结 核病人150万，菌阳肺结核病人200万,我国结核病疫情特点,结核病现状背景,高耐药率,我国结核病疫情特点,结核病人结核菌耐药率,18.6%,46.5,异烟肼：11.0利福平：10.3,异烟肼：31.0利福平：29.5%,初始耐药率,继发耐药率,异烟肼利福平初始耐药率,异烟肼利福平继发耐药率,结核病现状背景,高死亡率
3、全国结核病死亡率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍高感染率 2000年结核感染率为44.5，表明我国有5.5亿人已受结核菌感染,我国结核病疫情特点,结核病现状背景,我国结核病疫情特点,低递降率 1990至2000年活动性肺结核患病率年递降率仅为 5.4，涂阳患病率年递降率仅为 3.2农村疫情高于城市农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分 别为393/10万和130/10万，比城市的211/10万和 78/10万分别高近1.0倍和0.7倍提示全国结核病控制工作的重点应在农村,结核病现状背景,青壮年结核病患病和死亡比例高,我国结核病疫情特点,
4、53,61.6%,48,A,B,C,青壮年活动性结核病人,涂阳肺结核病人,青壮年结核病死亡,结核病现状背景,HIV/ADIS的出现加重了结核病控制的难度据专家估计，我国HIV阳性人数约为85万HIV感染者/艾滋病人呈急剧上升趋势，由于我国已受结核菌感染的人数为5.5亿，HIV和结核菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响,我国结核病疫情特点,结核病现状背景,由农村转入城市的流动性人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的开展,我国结核病疫情特点,总之，我国结核病尚未得到有效控制，面临的结核病控制任务仍然十分艰巨,结核病现状背景,贵州省肺结核病流行的特征,贵州省
5、结核病流行严重，每一个农村乡镇、每一个城市 社区均有肺结核病人，在边远的农村，还有不少的肺结 核病高发村寨,结核病现状背景,19791985,19851990,1990 2000,发病率,19791985,19851990,1990 2000,菌阳患病率,结核病现状背景,贵州省肺结核病流行的特征,2000年流调情况患病率699/10万，估算全省有活动性肺结核病人26万菌阳患病率为186/10万，估算全省有菌阳肺结核病人7.8万年内新发病率为150/10万，估算全省每年新发生活动性肺结核病人5.7万,结核病现状背景,贵州省肺结核病流行的特征,年内菌阳发病率为50/10万，估算全省每年新发生菌阳肺
6、结核病人1.9万每年因肺结核病死亡0.7万全人口结核病自然感染率25.82%，估算全省有980万人受结核菌感染,结核病现状背景,贵州省肺结核病流行的特征,1991年世界卫生大会,“ 到2000年涂阳病人治愈率达 85%， 病人发现率达70% ,结核病现状背景,优势，劣势,全球结核病开始下降26个国家达到了 70/85 目标2002-7年增加了10 亿美元快速地实施遏制结核 病策略,目前的速度难以达到 MDGs没有达到70/85目标， 需要努力人力资源不能适应工 作的需要全球计划在2007年缺 口为10亿美元TB/HIV & MDR行动低于 全球计划要求,结核病现状背景,实施新战略的必要性,过去
7、十年中，全球结核病控制所取得的显著成就。未来十年的主要任务是实现千年发展目标（MDG）为了实现这些目标，就需要制订一个可持续发展的策略,遏制结核病策略,这个策略能够更有效的保持现有成绩、克服障碍，强化医疗卫生体系，改善贫困状况，促进 人权发展这一策略，即被称之为遏制结核病策略,遏制结核病策略,实施新战略的必要性,遏制结核病策略,愿景 -无结核病的世界 总体目标 -到2015年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（MDG）显著提高科研和技术发展水平，为消除结核病服务,遏制结核病策略的目标,主要目的 提高医疗服务的可及性，提高结核病的诊断和治疗水平，为结核病患者提供高质量的服务减少由结核病给
8、人类带来的痛苦和社会经济负担保护易感人群远离结核病、结核菌/艾滋病病毒双重感染和耐药结核病开发新手段和新方法，并及时和有效的应用,遏制结核病策略,遏制结核病策略的目标,具体目标到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降千年发展目标以及由遏制结核病伙伴关系提出的具体目标： 传染性肺结核病人发现率至少达到 70%，治愈率至少达到 85%,遏制结核病策略,遏制结核病策略的目标,千年发展目标以及由遏制结核病伙伴关系提出的具体目标：到2015年结核病患病率和死亡率在1990年基础上降低50% ，发病率停止增长 到2050年结核病每年发病率小于1 /100万 (视为消除结核病),遏制结核病策略,遏制结
9、核病策略的目标,加强DOTS扩展，提高DOTS质量加强政府承诺，保证持续增长的资金投入采用细菌学方法发现病人 督导下的标准化治疗，并保证治疗的依从性有效的药物供应系统 监控系统和效果评价,遏制结核病策略,策略要点,应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战 TB/HIV联合行动预防和控制耐药性结核病，实施DOTS Plus 关注高危人群和特殊环境,遏制结核病策略,策略要点,致力于医疗卫生体系的改革 积极参与国家和全球的卫生工作 实施结核病控制体系的改革措施 吸纳其他领域的革新方法 促进肺部健康的有效途径（PAL）：将结核 病关怀与呼吸系统保健相结合,遏制结核病策略,策略要点,吸纳所有的卫生服务
10、提供者参与结核病控制 公立-私立合作模式,遏制结核病策略,策略要点,发挥社区和病人作用 社区结核病防治 宣传、交流和社会动员 促进科学研究 为结核病防治规划服务的应用性研究 协作研发新型诊断方法、药物和疫苗,遏制结核病策略,策略要点,本讲小结,本讲课程主要讲述了我国和贵州省结核病学的现状背景以及遏制结核病的策略其中背景主要用于了解而策略需要重点记忆 在下一讲中会进一步深入讨论,第二讲 遏制结核策略各要素分析,本讲内容导航,要素一：加强政治承诺继续扩展和维持高质量的DOTS加强政府承诺采用细菌学方法发现病人标准化治疗病人配合及实施DOT改善治疗的可及性建立具有内在质量保证体系，提高药品管理能力有
11、效的规划督导、评价和效果监测的监控系统,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战结核病和艾滋病防治联合行动预防和控制耐药性结核病，实施DOTS Plus策略关注高危人群和特殊环境要素三：致力于医疗卫生体系的改革实施结核病控制体系的改革措施吸纳其他领域的革新方法促进肺部健康的有效途径（PAL）,本讲内容导航,要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结 核病控制公立-私立医疗机构合作模式国际结核病关怀标准要素五：动员病人和社区的力量社区结核病防治宣传、交流和社会动员 (ACSM)要素六：促进科学研究开展为结核病防治规划服务的应用性研究对于结核病人的检查和治疗有什么样的优惠政策,本讲内容导航,
12、继续扩展和维持高质量的DOTS,政府承诺继续增加和保持财力投入的政治承诺以显微镜为主发现涂阳病人通过细菌学的方式发现病人落实督导下的短程化疗（DOT）,（兰色为原始的DOTS策略，黑、红色为STS中的DOTS策略）,要素一：加强政治承诺,采用督导并获得病人支持的标准治疗保证不间断的药品供应有效的药品系统完整的报告和评价系统监控与评价测系统，效果评价,要素一：加强政治承诺,继续扩展和维持高质量的DOTS,（兰色为原始的DOTS策略，黑、红色为STS中的DOTS策略）,加强政府承诺（一）,明确、持续性的政府承诺是有效实施遏制结核病策略的关键因素政府承诺需要建立国家和国际伙伴关系，并与NTP长期的行
13、动计划相结合计划应当考虑各级技术和经费的需求区域性合作伙伴将有助于提供公平、高质量的结核病医疗服务政府承诺应有适当的法律支持和保障,要素一：加强政治承诺,加强政府承诺（二）,充分的经费支持十分必要解决当前资源不充足途径是努力获得更多的国内和国际的资金投入现在用于消除贫困、改善医疗卫生体系和疾病控制的全球资金和资源，为结核病控制规划提供了新的机会,要素一：加强政治承诺,要素一：加强政治承诺,加强政府承诺,即使资金充足，公共卫生部门人力资源的急剧 匮乏也将阻碍许多低、中收入国家的进展，尤 其是非洲 政府应当支持机构改革和财政改革，以改善用 人机制，提高卫生医务工作者的工作积极性， 要采取更多的措施
14、（包括制定发展计划），以 保证为整个医疗卫生服务和结核病控制提供充 足的人力资源,采用细菌学方法发现病人,首先进行痰涂片显微镜检查，然后培养/药敏试验，加强实验室网络建设，及时发现涂阳病人、涂阴病人、耐药和耐多药病人细菌学诊断 推荐使用细菌学方法发现结核病人首先使用痰涂片 显微镜检查，根据需要可采用痰培养和药敏试验， 如痰涂片阴性病人和耐药结核的诊断和监控,要素一：加强政治承诺,加强实验室网络建设保证痰涂片显微镜检查质量的前提是要求医疗机构 具备装备良好的实验室和训练有素的专业人才许多国家还需要对实验室网络建设进行更多的投入每个国家还应当拥有一个装备良好、能够正常运转的国家参比实验室,要素一：
15、加强政治承诺,采用细菌学方法发现病人,采用适当的病人管理方式（包括DOT）进行标准化 治疗，减少耐药结核的发生获得病人的支持，以 增加治疗的依从性,标准化治疗,要素一：加强政治承诺,治疗结核病控制的主要任务是为所有成年人和儿童结核病人提供标准化的治疗该指南强调使用最有效的4种药物、6个月的治疗方案，以及使用固定剂量复合剂，以提高依从性，减少耐药的发生,要素一：加强政治承诺,标准化治疗,结核病治疗中，应当根据不同个体、不同条件，采取不同的DOT方式，既保证病人规律服药，又保证督导员提供恰当的服务和支持，确保病人和督导员两方面的依从性,要素一：加强政治承诺,病人配合及实施DOT,依照实际情况，可以
16、在卫生机构、工作场所、社区或家中提供DOT，而督导员的选择必须保证既使病人能够接受，又能够接受卫生机构的监督病人和同伴支持可以提高治疗的依从性,要素一：加强政治承诺,病人配合及实施DOT,应当采取适合于本地区的措施，以解决来自自然、经 济、社会、文化和卫生系统等方面对结核病治疗服务 可及性影响的障碍，特别要关注最贫困人群和脆弱人 群的需要例如可以采取适当措施在最贫穷的农村和城市设立治 疗点，确保提供的免费服务，并提供心理和法律援助 解决性别歧视问题，改善服务人员的态度，进行宣传 和交流活动等,改善治疗的可及性,要素一：加强政治承诺,建立具有内在质量保证体系，提高药品管理能力,药品供应系统持续不
17、间断、保证质量的供应抗结核药品，是结核控制的基本条件应当向所有结核病人免费提供抗结核药品固定剂量复合剂制品（FDC）可以帮助改善药品的供应及管理，提高治疗的依从性，防止耐药发生,要素一：加强政治承诺,药品管理能力 应当建立可靠的药品采购和分发系统，结核病登记报告系 统可以为药品计划的制订、采购、分发和维持库存提供信 息支持,要素一：加强政治承诺,建立具有内在质量保证体系，提高药品管理能力,有效的规划督导、评价和效果监测的监控系统,登记和报告系统 建立有利于中央与地方各级之间经常交流的监控与评价 系统加强登记和报告系统 目前发达国家和发展中国家都有一些额外的关于诊断的 信息，包括痰培养、药物敏感
18、性实验和HIV检测结果等,要素一：加强政治承诺,当前，随着电子信息系统的发展和应用，在结核病登记和报告系统中将会对此给予重点关注 为了充分利用所有数据随着电子信息系统的广泛应用，应该记录每个病人的个案信息，以便利用整合的数据进行详细分析,要素一：加强政治承诺,有效的规划督导、评价和效果监测的监控系统,结核病和艾滋病防治联合行动,HIV的流行加剧了结核病的流行只有有效的控制HIV流行，才能使结核病发病率下降然而，即使控制住HIV蔓延，仍需要采取减少由HIV感染导致的结核病发病和死亡的干预措施,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战,TB/HIV联合行动建立合作机制；降低HIV感染人群
19、中的结核病负担；降低结核病人中的HIV负担建立包括结核和HIV病人支持小组在内的国家TB/HIV合作机制制订国家TB/HIV联合行动规划；在所有地区的结核病人中进行HIV监测；建立监控和评价系,结核病和艾滋病防治联合行动,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战,TB/HIV联合行动在所有HIV/AIDS项目地区及高危人群中开展结核病人的发现工作，并建立双方的转诊制度；在排除已患活动性结核的前提下，为HIV阳性人群提供异烟肼预防性治疗；预防和控制医疗机构和人群聚集场所的传播,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战,结核病和艾滋病防治联合行动,TB/HIV联合行动在HIV感
20、染率超过5%的地区，为所有结核病患者提供HIV咨询检测；提供预防HIV干预措施（包括在吸毒人群中采取减少危害的方法）；为HIV阳性的结核病人提供复方新诺明预防性治疗；向合并感染HIV的结核病人提供抗逆转录病毒治疗；向合并感染HIV的结核病人提供关怀和帮助,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战,结核病和艾滋病防治联合行动,预防和控制耐药性结核病，实施DOTS Plus策略,全球威胁有证据显示，MDR-TB的流行已对全球结核病控制构成了威胁将MDR-TB的管理纳入NTP，不但是可行的，而且也是有效和具有成本效益的,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战,耐药性结核病的管理
21、 应将耐药性结核病的发现和治疗纳入和整合到NTP之中，预防和控制耐药结核病的关键举措包括完全彻底的治疗，可靠的一、二线抗结核药品的供应，病人治疗的依从性和医疗卫生工作者提供良好的服务,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战,预防和控制耐药性结核病，实施DOTS Plus策略,关注高危人群和特殊环境,高危人群和特殊环境NTP需要对一些高危人群和特殊环境给予特别关注高危人群包括监狱人群、流动人口、非法移民、边疆人群、孤儿和流浪者、少数民族、嗜酒和吸毒人群等特殊环境包括意料之外的人口流动，例如政局动荡、战争、自然灾害和其他原因导致的难民流动等解决特殊人群的挑战 解决特殊人群问题的首要措施
22、就是要了解他们的需求,要素二：应对TB/HIV， MDR-TB和其他挑战,实施结核病控制体系的改革措施,为了获得控制效果，结核病控制规划正在实施多种新型措施，这些已成为遏制结核病策略的组成部分这些内容包括社区结核病防治工作；建立公立-私立机构协作模式，以吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制；呼吸系统保健的综合性措施；卫生信息系统和药品管理系统的改革等,要素三：致力于医疗卫生体系的改革,它可以更为有效的利用卫生系统的资源，即以最少的 投入获得最大的收益（包括：人力资源、基础设施、 信息系统）,要素三：致力于医疗卫生体系的改革,实施结核病控制体系的改革措施,吸纳其他领域的革新方法,为落实遏制结核
23、病策略的所有内容，结核病防治规 划及其协作伙伴可以采纳在其他公共卫生领域已实 施的方法和措施,进一步加强与已有的公共系统或活动的联系，包括将结核病控制活动与社区服务相结合，与初级卫生保健相结合，以及HIV/AIDS计划中的社会动员还应当将家庭调查与结核病监督和监控相联系不同系统的整合有赖于对常规方法的监测、调整、扩展和评价,要素三：致力于医疗卫生体系的改革,吸纳其他领域的革新方法,促进肺部健康的有效途径（PAL）,PAL是社区结核病控制创新举措的内容之一肺结核常见症状表现为咳嗽结核病可疑症状者常常首先因呼吸道症状到基层医疗机构就诊,要素三：致力于医疗卫生体系的改革,通过将结核病控制活动与所有常
24、见呼吸道疾病的治疗管理相联系为了落实该措施，要求具有一个系统化、标准化和对症治疗的方案PAL的实施能够增加结核病的发现和提高常见呼吸道疾病的治疗质量,要素三：致力于医疗卫生体系的改革,促进肺部健康的有效途径（PAL）,公立-私立医疗机构合作模式,结核病可疑症状者常就诊于公立结防机构以外的医疗机构这些非NTP机构接诊和治疗了大量的结核病可疑症状者和病人，而大多数情况下他们并未使用推荐的结核病治疗方案，也未向NTPs报告结核病例,要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制,这些非NTP组织的大小、类型和作用，在不同国家、地区差别较大一些国家和地区拥有庞大的私立机构和NGO部门，而其他国家和地区
25、则以公立部门（如综合性和专科性医院）为主，这些机构并没有参与NTP而这种现象则会妨碍结核病人的发现，造成诊断延误，导致误诊及不合理、不彻底的治疗，增加耐药病例，给病人增加大量的不必要的经济负担,公立-私立医疗机构合作模式,要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制,为了吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制，首先要了解地区内所有公立和私立卫生医疗机构的分布情况，明确其在实施DOTS策略中的作用NTP应具有指导、监督私立机构与公立机构之间合作的人员和能力,要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制,公立-私立医疗机构合作模式,PPM-DOTS的基本前提包括：由NTP提供资金支持，用于建立
26、和维持这种合作关系；免费提供抗结核药品；对贫困病人减免检查和诊断费用等NTP应鼓励所有卫生医疗机构参与实施DOTS，以促进结核病控制目标的实现，提高服务的可及性，规范结核病治疗以及减少病人的花费,要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制,公立-私立医疗机构合作模式,国际结核病关怀标准,“国际结核病关怀标准”是在吸纳全球结核病诊断和治疗的实践经验基础上设立的该方案可以有效促进所有卫生医疗机构参与实施DOTS关怀标准的制订是以可靠的证据为基础，可以广泛应用于结核病的控制领域，例如NTP、专业医护队伍、学术机构、NGOs、HIV防治机构等,要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制,社区结
27、核病防治,向病人及其家庭成员进行结核病宣传教育，提高社区人群结核病的知晓水平，号召社区志愿者服务于结核病防治工作社区志愿者的选择以及采取何种方式参与结核病防治，都应当由地方NTP人员、结核病患者和社区代表共同商定，他们也需要得到定期支持、动员、指导和监督,要素五：动员病人和社区的力量,开展社区志愿者的培训可以因地制宜，既可以采取现场培训的方式，也可以利用短期培训班的方式激发和动员社区持续参与结核病人的发现和治疗工作，是保证持续有效地发挥社区防治结核病的主观能动性的前提,要素五：动员病人和社区的力量,社区结核病防治,宣传、交流和社会动员 (ACSM),宣传保证政府承诺和经费支持；交流提高知识的知
28、晓水平社会动员使社区（特别是贫困群体）参与结核病控制这些联合措施可以获得控制结核病的强有力的保障和支持,要素五：动员病人和社区的力量,促进社区了解结核病相关知识及政策，可以帮助他们消除误解、反对歧视、表达需求，形成在结核病控制行动中的主人翁意识提高医务人员个人的交流技巧，能够有效满足社区需求ACSM是一个实现“全世界无结核病”目标的基本工具，并与遏制结核病策略的所有方面均有联系,要素五：动员病人和社区的力量,宣传、交流和社会动员 (ACSM),开展为结核病防治规划服务的应用性研究,遏制结核病策略提出巩固和加强DOTS，应用性研究应成为NTP的有机组成部分通过开展应用性研究，可以发现问题，提出切实可行的解决办法并付诸于实践，在实践中得到检验与更新规划管理者应加强与研究者之间和学术机构的合作，开展应用性研究，这将有利于维持和强化DOTS的实施和扩展，有利于发展和引进新的策略和技术,要素六：促进科学研究,对于结核病人的检查和治疗的优惠政策,免费检查政策：对于具有可疑结核症状的患者， 提供免费痰涂片检查，首张X线胸片免费的检查免费治疗政策：对于经检查确认的活动性结核病 人，国家按统一的化疗方案提供免费化疗药品2007年我省已对所有结核病人免费查痰、X胸片 检查及抗结核药物免费治疗（疾病预防控制中心）,要素六：促进科学研究,
