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1、VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery,河南省人民医院胸外科,1,切口的选择,3个切口腋前线和锁骨中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除)肩胛下角腋中线第7肋间置入胸腔镜3个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状,2,右肺上叶切除-解剖标识,3,右肺上叶切除技术-前入路,第一步：肺门1.奇静脉弓2.上腔静脉3.膈神经,4,辨认中叶静脉（箭头） 不推荐首先结扎上叶静脉 （除非是中叶）,5,暴露上肺静脉与前干1.奇静脉弓2.前干3.膈神经4.上肺静脉,6,第二步：打开斜裂后部， 暴露后升动脉,1，3.打开的斜裂2.奇静脉4.右上叶支气管,
2、7,右肺上叶切除：打开斜裂后部，暴露后升动脉,右肺中叶切除：打开斜裂与水平裂交界处,右肺下叶切除：打开斜裂中部,8,第三步：支气管1.中间干支气管2.右上叶支气管,9,牵拉肺叶暴露支气管,使用钝头直角环绕上叶支气管,起始处钉合上叶支气管,10,第四步：游离下肺韧带，固定中叶1.食管2.肺韧带3.下腔静脉,11,右肺上叶切除-后入路,第一步： 肺裂和后升动脉 1.奇静脉弓 2.上叶支气管 3.后段动脉,12,第二步：支气管1.奇静脉弓2.上叶支气管,向后牵拉上叶支气管,13,第三步：前干1.前段动脉2.闭合的间段动脉3.闭合的支气管,14,右肺上叶切除难点,1.斜裂常常融合，上肺静脉的后段静脉横
3、贯其中2.上叶支气管水平常有淋巴结3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密，解剖游离有困难，有时需要先切断支气管,15,右肺中叶切除,16,第一步：打开斜裂与水平裂交界处，暴露外侧段动脉。1.外侧段动脉,17,第二步：打开斜裂前部，暴露静脉1.已断的外侧段动脉2.心包,解剖中叶静脉1.心包2.上肺静脉3.中叶静脉4.膈神经,18,第三步：支气管1.中叶支气管2.中叶静脉残端,19,第四步：内侧段动脉1.支气管残端2.内侧段动脉3.外侧段动脉残端4支气管残端,20,第五步：水平裂,21,右肺中叶切除,与其他肺叶切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。阻断中叶静脉不会引起显著的静脉淤血，而切断中叶静脉是接近
4、中叶动脉和支气管的关键一步。,22,右肺下叶切除,23,打开斜裂,通常的X形1.后升动脉2.背段动脉3.基底干4.中叶动脉,24,右肺上叶切除：打开斜裂后部，暴露后升动脉,右肺中叶切除：打开斜裂与水平裂交界处,右肺下叶切除：打开斜裂中部,25,打开斜裂后部1.背段动脉2.基底段动脉,部分上叶后段动脉可起自下叶背段动脉,26,切断下肺静脉（左图）,（右图） 1.基底动脉残端2.中叶支气管3.下叶支气管4.基底动脉残端,27,右肺下叶切除,右肺下叶切除在肺裂完全时比较容易，肺裂融合时较困难。但即使肺裂不全，分离和控制动脉分支也通常比上叶切除时容易。此外，也不必像上叶切除时那样注意保留中叶静脉。,2
5、8,左肺下叶切除,29,第一步：肺裂和动脉未见到舌段动脉起始部不要切割肺门的斜裂,打开两支肺静脉（箭头）之间的前纵隔胸膜,30,切开肺裂前部,31,左肺下叶动脉：1.上叶后段2.背段动脉3.舌段动脉4.基底段动脉,32,切开斜裂后部1.主动脉2.肺动脉,33,常见样式（左图）1.舌段动脉,少见样式（右图）舌段动脉起自基底干1.被段动脉残端2.舍段动脉,34,第二步：静脉暴露下肺静脉,35,第三步：支气管1.基底段动脉残端2.下叶支气管3.下肺静脉残端4.上叶支气管5.主动脉,36,左肺上叶切除：解剖标识,37,38,第一步：肺裂和舌段动脉在舌段动脉的前表面与前纵隔胸膜之间开辟通路，打开斜裂前部
6、（在上肺静脉1 、下肺静脉2之间）,下面观1.上肺静脉2.下肺静脉3.心包,上面观1.舌段动脉2.肺裂前部,39,确认舌段动脉3 （起始部变异极大） 1.主动脉 2.后段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉,40,第二步：暴露后段动脉1.后段动脉2.舌段动脉残端,分离后段动脉1.主动脉2.后段动脉3.基底段动脉,41,最上后段动脉1.主动脉2.后段动脉残端3.最上后段动脉4.上叶支气管5.舌段支气管6.舌段动脉残端,42,第三步：前干暴露后段动脉和前干1.主动脉2.前干3.最上后段动脉,43,辨认前干1.主动脉弓2.最上后段动脉残端3.前干,44,第四步：上肺静脉,45,第五步：上叶支气管1.上
7、叶支气管2.后段动脉3.前干4.上肺静脉,46,左肺上叶切除,支气管 支气管位于后方，是最后切断的结构动脉 左上叶动脉变异最多，分出1-7支：前干和后段动脉静脉 极少数情况下左肺静脉为单支有下列异常，应考虑开胸术 前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。 淋巴结粘连,47,淋巴结清扫,系统淋巴结清扫： 1.切除肺门和肺内淋巴结 2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结,48,淋巴结清扫标准,对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，清除范围内所有淋巴结(2R和4R)对于左肺肿瘤，清除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结（第5、6组）无论为何侧，均应清除第7-1
8、1组淋巴结,49,腔镜下淋巴结解剖,第11组淋巴结避免撕裂、弄碎淋巴结渗血大量渗血纱布压迫止血炎性或癌侵时，要注意！,50,第10组：右上叶起始处支气管旁淋巴结勿损伤支气管和撕裂支气管动脉1.上腔静脉2.奇静脉弓3.右上叶支气管,51,第8、9组：避免损伤食管和下肺静脉1.下腔静脉2.膈神经3.食管4.膈肌,52,第7组（左侧）建议切肺前清扫此组淋巴结图：隆突下完全清扫后情景1.左主支气管2.右主支气管3.食管,53,第7组：右侧虚线为切开处1.中间干支气管2.食管,隆突下完全清扫后（右侧）1.左主支气管2.右主支气管3.食管,54,第5、6组：辨认膈神经和迷走神经虚线为胸膜切开处1.膈神经2
9、.迷走神经3.动脉韧带,55,第5、6组1.锁骨下动脉2.膈神经3.迷走神经4.主动脉弓5.肺动脉,56,第5、6组暴露迷走神经与膈神经1.主动脉弓2.迷走神经3.喉返神经,57,2R和4R组胸膜切开处（虚线）下：奇静脉弓上：锁骨下动脉可看到的最低部分前：上腔静脉后缘后：气管后缘,58,1.锁骨下动脉2.上腔静脉3.食管4.气管5.膈神经6.迷走神经7.胸内静脉8.胸内动脉9.奇静脉弓,59,2R和4R组起自上腔静脉的微小静脉（箭头）1.上腔静脉注意：勿撕脱起自上腔静脉的小静脉分支,60,2R和4R组1.上腔静脉2.食管3.气管4.迷走神经5.膈神经6.奇静脉弓7. 支气管残端,61,2R和4R完全清除后图示1.上腔静脉2.气管3.膈神经4.迷走神经5.奇静脉弓6.右主支气管,62,Thanks,63,
