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1、普外科手术谈话ppt-脾切除篇,肥西县人民医院外科,1,脾切除术,1.概述2.适应症3.禁忌症4.操作步骤5.术后处理6.注意事项,2,1.概述,脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响不大，但近年来，有人从免疫学角度出发，认为脾切除后会使机体抵抗力降低，新陈代谢减弱，故主张在保证生命安全的情况下，进行脾修补或部分脾切除，以维持脾脏在体内的免疫功能。,3,2.适应症,（1）外伤性脾损伤 （2）脾本身疾病（3）. 原发性脾功能亢进（4）充血性脾肿大 （5）感
2、染性疾病 （6）其他规范性手术的脾切除,4,（1）脾本身疾病,（1）脾损伤：粉碎性脾破裂；脾门处外伤或伤及脾门主要血管合并其他重要组织、脏器损伤；其他方式不能有效止血或因手术暴力如牵拉、挤压等所致的医源性脾损伤，若保留脾脏困难，亦应切除脾脏；（2）游走性脾扭转：游走脾如产生压迫症状或并发脾蒂扭转时，应切除脾脏；,5,（2）外伤性脾损伤,（1）脾感染性疾病：如脾脓肿、脾结核等；（2）脾肿瘤；,6,（3）原发性脾功能亢进,（1）先天性全血性贫血（2）原发性血小板减少性紫癜症；（3）原发性中性粒细胞减少症；（4）原发性全血细胞减少症,7,（3）充血性脾肿大,多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾功能亢进
3、,8,（4）感染性疾病,败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症等，可引起脾肿大和脾功能亢进，如发生自发性脾破裂、脾脓肿等，可实行脾切除,9,（5）其他规范性手术的脾切除,肿瘤根治性手术时附加的脾切除术 ，如胃癌、食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲部癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。,10,3.禁忌症,（1）全身状况很差的患者，常需适当延长手术准备时间，对于心、肺、肾功能不全的患者，也应较好控制后才进行手术。（2）肝功能Child分级C级，明显黄疸、腹水或伴有肝性脑病，均属手术禁忌。,11,脾切除术的手术风险及并发症,1）麻醉并发症，严重者可导致休克，危及生命；2）术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4、3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胃肠道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等；4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5）术中，术后伤口渗血、出血；6）术前诊断不明，或不排除恶心肿瘤可能，具体术式视术中情况而定你，可能要改变手术方式，扩大手术范围；7）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8）术后腹膜炎，腹腔脓肿；,12,1）麻醉并发症，严重者可导致休克，危及生命；2）术中因解剖位置及关系变异变更术式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胃肠道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等；4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5）术中，术后伤口渗血、
5、出血；6）术前诊断不明，或不排除恶心肿瘤可能，具体术式视术中情况而定你，可能要改变手术方式，扩大手术范围；7）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；,脾切除术的手术风险及并发症,13,8）术后腹膜炎，腹腔脓肿；9）脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病；10）肠粘连，肠梗阻；11）脑并发症：脑血管意外、癫痫；12）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；13)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；14）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；15）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16）水电解质平衡紊乱；,脾切除术的手术风险及并发症,14,17）诱发原有疾病恶化；18
6、）因病灶或患者健康的原因，终止手术；19）术后肠系膜血栓形成；20）脾切除术后脾热；21）残脾感染、梗死；22）术后副脾残留，导致治疗失败；23）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；24)术后大出血，导致失血性休克，严重者死亡；25）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓剂肺栓塞、脑栓塞等；26）其他目的无法预计的风险和并发症。,脾切除术的手术风险及并发症,15,4.操作步骤,（1）术前准备 一般患者：急诊脾切除应在积极 进行扩容等抗休克治疗，处理其他危及患者生命的合并伤，如张力性气胸、四肢骨折等的同时，急诊剖腹探查；择期脾切除，术前准备应检查血常规、出凝血时间，
7、了解肝肾心肺功能，术前应根据病情至少备血800ml。,16, 肝功能不良患者的术前准备：肝功能不良者，术前应进行保肝治疗，使肝功能基本恢复，按Child分级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原时间不超过正常50%，血胆红素不超过14mol/L。术中应避免低温和酸中毒。 血液病患者的术前准备：脾切除术前可针对不同的原因，分别给予维生素K或输入必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗的患者，术前1d和手术当日应加倍用药，同时还可增加血管的应激性以减少出血。,17,免疫功能低下患者的术前准备：由于脾切除术后免疫功能低下，容易发生感染性并发症。一般患者均应在
8、手术前1d预防性应用抗生素；对免疫功能低下患者可在手术前3d开始应用；对于有感染的患者，术前应做抗生素敏感试验，如时间允许，应在感染控制后再行手术。,18,（2）麻醉,对于肝功能正常手术较简单的患者，一般情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、门脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全麻下进行。,19,（3）手术操作,体位 平卧位，左腰部垫高。切口 常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏。 探查：若为脾破裂大出血，进腹后即应准确、迅速的控制止血，右手扪查脾脏，分开脾脏后方的腹膜，将脾
9、脏向内侧翻转，然后以右手捏住或以脾蒂钳夹住脾蒂及胰尾部，暂时阻断脾动静脉血流，了解脾脏损伤程度，确定手术方案。 对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要环节，包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系以及局部解剖上改变等。,20,结扎脾动脉：决定行脾切除术后，首先结扎脾动脉，使脾脏变小变软，减少手术困难。对于急诊脾切除术，该操作不应视为常规。,显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带,（2）开后腹膜，显露脾动脉,（3）双重结扎脾动脉,21,游离脾脏：结扎脾动脉后，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。胃脾韧带中最上方的静脉，如未能妥善结扎会造成严重出血，为了避免由于胃扩张而发生术后
10、出血，沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带。如粘连不多，可用手指做钝性分离，即可托出脾脏。,22,处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下在脾蒂后方轻轻推开胰尾，再将脾脏翻向左侧，用3把大号血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧切断，移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎，再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管各分支的断端分别结扎。放置引流,23,5.术后处理,（1）.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。（2）. 置胃肠减压管，防
11、止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食。（3）. 充分补充维生素、葡萄糖等。（4）.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。（5）.术后常规应用抗生素。（6）.及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。,24,6.注意事项：,（1）对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口，便于腹腔探查时延长切口。一旦确定行脾切除术，术者应尽量地用手将脾脏托出腹腔外，在直视下用脾蒂钳或血管钳夹住脾蒂，按常法切除脾脏。不必先分离韧带和结扎脾动脉，以免耗时过多，过多失血。（2）分离脾动脉时，
12、应切开动脉的外鞘，将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面进行分离，不要从上缘向下绕过，否则易损伤伴行的脾静脉及其分支。,25,（3）脾蒂撕裂：一般发生在操作粗暴、牵拉过度，或在急诊手术中急于求成，强行托出脾脏时发生，常常造成脾静脉撕破出血。如不慎将脾静脉撕破，可先用手将破口处捏住，再用肠钳夹住脾蒂暂时止血，然后分离破裂的静脉，进行彻底止血。（4）胃壁和胰腺的损伤：常发生在手术野显露不理想，盲目分离，尤其是在粘连严重，分离时未能逐一结扎或结扎线脱落。此时术野出血较多，匆忙地处理脾胃韧带上端或脾蒂部位，常导致胃壁和胰尾损伤。因此，在处理上述两部位时，首先要术野显露良好，绝不能盲目操作，务必要辨认清楚后下
13、钳，以免损伤邻近组织。,26,术后护理,1.观察引流管及引流量，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，术后23日再恢复进食。,27,结束语,脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤。脾破裂在腹部闭合伤中居于首位，分为包膜破裂、中央破裂和真性破裂。临床所见脾破裂中约85是真性破裂。对于破裂邻近脾门者，有撕裂睥蒂的可能，出血量大，有发生失血性休克，甚至死亡可能。单纯脾破裂的死亡率约为10。为抢救生命行脾切除术止血。但是切脾后患者对感染的抵抗力减弱，甚至发生脾切除后凶险性感染而致死，后者主要见于婴幼儿。手术是抢救性手术，做手术是为了活命，做了手术不一定活命，不做手术一定不活命！（切记要让病人家属了解这一条）,28,个人心得,手术是抢救性手术，做手术是为了活命，做了手术不一定活命，不做手术一定不活命！（切记要让病人家属了解这一条）往死里谈，照活着干，一定要备血！一定要胃肠减压！,29,
