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1、重症患者肠内与肠外营养支持,1,肠道相关,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态”方向拓展。,营养支持的目的,2,肠道相关,重症患者的代谢与营养改变特点,应激状态下机体分解代谢增加能量与蛋白质消耗与需求量增加,3,肠道相关,营养状态评估,1.体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高2（m2）,4,肠道相关,实验室检测,1.内脏蛋白测定,5,肠道相关,2.氮平衡测定：氮平衡24h总入氮量-总出氮量尿氮+（34）3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测定、免疫功能测定等,实验室检测,6,肠道相关,营养支持方法,1、营养支持途径包括肠
2、内营养（EN）与肠外营养（PN）大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统。,7,肠道相关,2.营养支持时机经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后，应及早（2448h后）开始营养支持治疗。,8,肠道相关,3.能量消耗与供给早期供给2025kcal/(kgd)，蛋白质1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd)；应激改善后热量可增至3035kcal/(kgd)早期“允许性低热卡”，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱,9,肠道相关,重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算方法
3、：预测体重（PBW）：男性：50+0.91（H-152.4）女性：45.5+0.91（H-152.4）据此计算基础代谢的能量消耗（BEE）男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A其中，W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄,10,肠道相关,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。
4、国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,11,肠道相关,EN 的特点,为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,12,
5、肠道相关,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障损伤与细菌移位,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,13,肠道相关,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,14,肠道相关,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养
6、。北京，人民卫生出版社。2002,15,肠道相关,EN 适应证,2、胃肠道疾病。胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,16,肠道相关,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,17,肠道相关,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性
7、消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,18,肠道相关,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄 3 个月的婴儿。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，
8、人民卫生出版社。2002,19,肠道相关,肠内营养制剂,20,肠道相关,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,21,肠道相关,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,22,肠道相关,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,23,肠道相关,短肽型肠
9、内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,24,肠道相关,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,25,肠道相关,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方-酮酸类似物等。,26,肠道相关,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配
10、方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉； 低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,27,肠道相关,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,28,肠道相关,管饲途径
11、的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,29,肠道相关,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,30,肠道相关,有创置管技术,1. 微创（内镜下）消化道造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口,31,肠道相关,有创置管技术,2. 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,32,肠道相关,鼻胃/肠管短期EN的首选,33,肠道相关,经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这
12、么容易,34,肠道相关,肠内营养相关并发症,35,肠道相关,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。 鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症,36,肠道相关,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。 处理： 喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。 抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵 喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,37,肠道相关,消化道反应,恶心、呕吐； 10-20腹胀、
13、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物、,38,肠道相关,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ）再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,39,肠道相关,优化肠内营养应用措施,重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间断分次注射而言，更为安全和容易耐受对于返流、误吸风险高的患者，宜选择经小肠喂养方式体位：保持上胸部抬高30监测胃残留量和应用胃肠促动力药物监测血糖对EN耐受性降低、营养量不足者可考虑联合PN,40,肠道相关,肠外营
14、养（parenteral nutrition,PN）,适应症：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5.严重营养不良等。,41,肠道相关,2.营养素及其需要量,碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热量的50%60%，应联合胰岛素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50
15、脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占总热量的1530%氨基酸：蛋白质1.21.5g/(kgd)电解质：钾钠氯钙镁磷微量元素和液体,42,肠道相关,PN相关并发症及其预防,*TNA：全营养素混合液,43,肠道相关,药理营养素,谷氨酰胺、精氨酸、 -3不饱和脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 可调整肠道免疫功能,44,肠道相关,中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见,对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；,45,肠道相关,CSPEN 推荐意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于
16、60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；,46,肠道相关,CSPEN 推荐意见,不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤； 手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。 应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。,47,肠道相关,CSPEN 推荐意见,手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A）；不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）。,48,肠道相关,谢谢！,49,肠道相关,
