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1、重症患者的疼痛管理,综合ICU 杨静静,一、疼痛(pain)概念,1978年北美护理诊断协会（DANDA） 个体经受或叙述有严重的不适或不舒适的感觉 1986年国际疼痛研究协会（IASP） 与存在或潜在的组织损伤有关所产生的一种不愉快的感觉和情绪体验。 1 、疼痛(pain) ：是伴随现有的或潜在的组织损伤而 产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,2、疼痛得特征 疼痛提示个体防御功能或人的整体性受到伤害。 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理行为和情绪的反应。 疼痛是一种身心不舒服的感觉。,疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。 痛觉是一种意识的现象
2、，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。 痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。,3、疼痛的分类 轻度疼痛 1 ）按疼痛的程度分类 中度疼痛 剧烈疼痛 急性疼痛 2 ）按疼痛的缓急分类 慢性疼痛,锐痛 3 ）疼痛的性质分类 钝痛 浅表痛 4 ）按疼的部位分类 深部痛 另外按解剖部位又可分为:头痛、颌面痛、颈项痛、肩痛、上肢痛、腹痛、腰痛、盆腔痛等等。,4、 疼痛对机体的影响 1 ）精神心理变化：各类疼痛常伴有不良情绪反应，如急性疼痛患者可引起异常兴奋、烦躁不安；长期的慢性疼痛的
3、患者多处于抑制状态，情绪低落、抑郁、淡漠，甚至发生抑郁症，产生悲观、失落甚至出现自杀的意念。,2） 呼吸系统：术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一，特别是胸腹部手术后对呼吸系统有较大的影响，疼痛会导致肌张力增加，使肺顺应性下降；而且患者因为害怕疼痛，胸廓活动度减少，呼吸浅快，肺活量降低，容易出现低氧血症；同时不敢用力咳漱，不能有效排除呼吸道分泌物，易发生肺炎和肺不张。,3） 循环系统：剧烈疼痛会引起血压升高，心率加快，这对原有心脏疾病患者是极为不利的，甚至可诱发心率失常和心肌梗死等严重的并发症，急度得疼痛甚至可以发生心脏骤停，此外有些剧烈的深部疼痛，有时候会引起迷走神经兴奋，血压下降，心律减
4、慢。,4 ）神经内分泌系统: 疼痛刺激使交感神处于兴奋状态，机体释放大量儿茶酚胺，并进一步影响多种激素的释放，胰岛素分泌减少的同时，大部分激素如胰岛高血糖素、皮质醇、抗利尿激素、甲状腺素等分泌增加。机体原异生和分泌作用增强，造成血糖升高和负氮平衡。,5） 消化系统：疼痛引起交感神经兴奋，反射性抑制肠功能紊乱，特别是慢性疼痛可导致消化系统功能紊乱，患者出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等。 6） 泌尿系统：剧烈疼痛时，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，尿量减少。某些局部手术患者因切口疼痛而排尿困难、发生尿潴留和尿路感染。,二、疼痛患者的评估,1、评估 健康史 身体运动情况 声音 病人控制疼痛的模式 评估疼
5、痛的程度,2、疼痛的程度,世界卫生组织疼痛分级,评分法测量010数字疼痛强度测量表疼痛强度简要描述测量表面部表情测量图,世界卫生组织疼痛分级,1,0级,1级(轻度疼痛）,2级（中度疼痛）,3级（重度疼痛）,无痛,有疼痛感不严重不严重可以忍受睡眠不受影响,疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药,疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要镇痛药,评分法测量 数字评分法 (NRS) 文字评分法 (VDS) 视觉模拟评分法 (VAS) 面部表情测量图 (FES),010数字疼痛强度测量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,没有疼痛,极度疼痛,0 ：无痛；1-3： 轻度疼痛； 4-6：中度疼痛；7-
6、10：重度疼痛,文字描述评定法 0 2 4 6 8 10,没有疼痛,轻度疼痛,重度疼痛,非常严重疼痛,无法忍受疼痛,中度疼痛,目测模拟量表 ,无痛,最痛,面部表情测量图,无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛,3、护理诊断,不舒适焦虑或恐惧低效性呼吸状态睡眠形态紊乱躯体移动障碍知识缺乏,三、护理措施,一般疼痛的护理措施特殊疼痛的护理措施：手术后疼痛 癌症病人的疼痛,一般疼痛的护理措施,1 去除减少时疼痛加重的因素理解、同情病人对疼痛的反应讲解有关疼痛的知识解除病人对疼痛的恐惧心理为病人提供舒适的休息条件改善病人生活单调状态,2 协助病人采取适当的，无创性的解除疼痛的措施,使用镇静剂,选择合适的用
7、药途径注意呼吸情况了解药物的作用及副作用预防性给药4 疼痛解除后总结经验,长期医嘱给药疼痛加剧前服药给药半小时后评估引起疼痛的活动或操作前给要,5、特殊疼痛的护理措施,手术后疼痛：1、镇痛药物：阿片类：吗啡、杜冷丁、芬太尼2 、镇痛方法：肌肉、硬脊膜外、自控镇痛（PCA）,硬膜外镇痛常用马啡硬脊膜外蛛网膜下隙脊髓后角的 阿片受体成人剂量2-3mg+0.9%氯化钠10ml注入，30分 钟起效，维持12小时，可重复给药不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制,自控镇痛,自控镇痛需要 ；注药泵 自动控制装置 输入管道和防止反流的单项活瓣调整2个基本数据： 单次剂量 锁定时间,自控静脉镇痛：静脉给药，麻醉性镇痛给药为主，吗啡、杜冷丁（PCIA）自控硬膜外镇痛；硬脊膜外隙给药，局部药和麻醉性镇痛药（PCIA） 复合应用：底浓度布比卡因+小剂量芬太尼或吗啡,疼痛轻分阿片类镇痛药阿司匹林,第一阶段,第二阶段,第三阶段,疼痛较重弱阿片类镇痛药可待因,疼痛剧烈强阿片类吗啡,6、癌症患者的护理,WHO推荐三阶梯疗法：,按药效的强弱依阶梯方式顺序使用以口服为主按时服药用药剂量个体化 可加入辅助药减少的用量和副作用弱安定药；地西泮强安定药：氯丙嗪抗抑郁药：阿米替丁,谢谢聆听,
