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1、,青海省人民医院ICU,重症病人的评价、认识、监测,马四清,2,目的,早期识别重症病人- 病情评估（disease assessment)早期发现威胁患者生命的生理异常 确定纠正上述异常的适当措施对基础病因作出诊断 早期识别具有生命危险的危重病患者，便于临床医生及时采取适当的治疗措施 以防止病情进一步恶化(吸氧 呼吸治疗或静脉输液) 早期干预的重要性 早期识别具有生命危险的危重病患者，充分的时间发现问题 根本原因 针对性治疗（很多研究显示 在呼吸心跳骤停发生前数小时时，患者常常出现生理学指标的异常，这提示早期干预可能避免患者病情恶化）病情严重性的评估与判断常用评分方法-重症患者严重性评估的相关
2、技术非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价熟悉重症监测的目的、专业特征、一般原则,第一部分：发现重症病人,4,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,5,早期识别重症病人,致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?,6,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：应激反应差 临床表现不明显创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 容易遗漏重要问题特殊疾病（之前很难预测）：如严重心律失常，脑出血 非进行性加重,改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）,7,
3、提示患者病情危重的指标,呼叫医疗急救团队的标准(mddical emergency team MET,10,发现重症患者,病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果-查体（针对性）病史采集 合理复苏 严重程度时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况-即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间评价病理生理打击严重程度时 代偿机制 休克 代偿失败 病情加重如果患者已经接受了支持治疗，支持治疗的强度非常重要 （SaO2=92%）如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现 常规检查,第二部分：重症病人的评价,12,
4、评价步骤,病史查体表格记录实验室及影像学检查治疗,13,一 病史采集,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,主要特点目击者、家属、医护主要表现 疼痛 气短乏力 神志改变 创伤史 手术史 前期服用药物情况 重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面 特别是心肺功能的储备,更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾,14,二 查体,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志,按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统,15,Airwa
5、y 气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，胸腹矛盾呼吸运动神志改变听：呼吸杂音，喘鸣音 完全阻塞 没有声音感觉：气流减少或没有,16,Breathing 呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，
6、捻发音等如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标,18,Circulation 循环,病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等注意血压 组织灌注状态通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对各种休克（心源性、分布性）作出初步判断,19,三 表格记录,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么
7、是可能的病因？,基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度,病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录,20,四 实验室及影像学检查,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖,血常规，生化胸片心电图微生物检查,提示患者病情危重的临床及实验室检查,22,五 治疗,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助,总结
8、,早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应,第三部分：ICU评分系统,25,评分系统的意义,量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配,26,评分系统模型的建立与评价,建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC 0.8CAL拟合
9、优度检验,27,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHE II(acute physiology and chronic health evaluation)TISS(therapeutic intervention scoring systemMODS SOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay,28,急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理
10、，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,29,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,30,31,32,Glasgow昏迷评分(GCS),33,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分
11、选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,34,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑,35,MODS,36,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related O
12、rgan Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,37,SOFA,38,器官功能障碍逻辑性评价系统,（Logistic organ dysfunction system,LODS）1996年Le Gall创建经过Logistic回归方程计算6个器官，0-5分，最高22分每日记录单个器官最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,LODS评分系统,TISS评分系统,心搏骤停或电除颤后48h内控制呼吸，用或不用PEEP控制呼吸，间断或持续用肌松药持续动脉内输液放置肺动脉漂浮导管心
13、房和（或）心室起搏食道静脉出血，三腔管压迫止血病情不稳定者行血液透析腹膜透析人工低温加压输血抗休克裤（MAST）输血小板主动脉球囊反博术（IABP）急诊手术（24h内）急性消化道出血灌洗急诊行内镜或纤维支气管镜检查应用血管活性药物（大于1种）,4分标准,静脉营养备用起搏器胸腔引流IMV或辅助通气应用CPAP治疗经中心静脉输高营养浓度钾经鼻或口气管内插管无人工气道者行气管内吸引代谢平衡复杂，频繁调整出入量频繁或急查动脉血气，出凝血指标 （4次/班）频繁成分输血（5L/24h）非常规静脉单次注药静脉一种血管活性药物持续静脉滴注抗心律失常药电转复治疗心律失常应用降温毯动脉置管测压,3分标准,48h内
14、快速洋地黄化测定心排出量快速利尿治疗体液超负荷或 脑水肿积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性酸中毒紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺积极抗凝治疗（最初48h）因容量超负荷行静脉放血静脉应用2种以上抗生素药物治疗惊厥或代谢性脑病 （发作24h内）复杂性骨牵引,TISS评分系统,监测CVP同时开放2条静脉输液病情稳定者行血液透析48h内的气管切开气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸鼻饲因体液丢失过多行补液治疗静脉化疗每小时记录神经生命体征频繁更换敷料静滴垂体后叶素,2分标准,1分标准,监测ECG每小时记录生命体征开放1条静脉输液慢性抗凝治疗常规记录24h出入量急查血常规对按计划间歇静脉用药常规更换
15、敷料常规骨牵引气管切开护理褥疮留置导尿管吸氧治疗（鼻饲或面罩）静脉应用抗生素（小于2种）胸部物理治疗伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创胃肠减压外周静脉营养或脂肪乳剂输入,42,特定器官功能障碍评分,Ranson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度 入院时 入院48h年龄55岁 血细胞比容10%白细胞16*109/l 血尿素氮上升1.785mmol/l血糖11.2mmol/l 血钙350IU/L 氧分压250IU/L 碱缺失4mol/l 失液量6l,重症监测的基本原则和方法,目的 评价疾病的严重程度（连续 动态 定性 定量 病理生理状态 严重性 迫切性 评估 调整 规范的 高质量的 ）1、评估疾
16、病的严重程度2、连续评价器官功能状态 发现早期的器官功能损害的证据 器官功能损害的程度及其变化 为器官功能损害的预防和治疗提供依据3、早期发现高危因素发现严重威胁患者的高危因素及时干预，避免疾病进一步恶化（外科术后的高龄患者若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低，及时的降低氧耗 增加冠脉动脉血供 预防AMI的发生）,目的,4、指导疾病的诊断和鉴别诊断 MOF 心肌收缩力 BP SV 前负荷 SVR CO 后负荷 HR5、实现滴定式和目标性治疗6、评价加强治疗的效果,重症监测的一般原则,了解监测技术的适应症和禁忌症系统与重点监测相结合根据疾病发展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早
17、期监测与筛查,专业特征,1、早期可预见性 组织低灌注和缺氧血乳酸 4nmol/L ，病死率80% 下垂性肺不张肺复张差 CT 弥漫性肺不张肺复张好 2、手段适用性：有创危重病人准 NBP VS IBP Swan-Ganz VS Picco VS Nico 容量肺水 肺死腔,专业特征,3、监测的动态和连续性4、监测的整体性（重症医学监测的突出特点）5、监测结果的准确解读6、监测结果评价和指导治疗 输液心输出量输液 输液心输出量纠正心功能,血氧饱和度监测,适应证具有氧合功能障碍的患者。具有潜在氧合功能障碍的重症患者在诊疗过程中(如支气管镜检查、吸痰等)需连续监测血氧变化者。操作方法设置报警固定传感
18、器识别正常脉搏信号,血氧饱和度监测,注意事项1.影响Spo2监测准确性的因素 外部因素：“黑色效应” 监测局部循环血流 监测局部皮肤因素 血液因素2.传感器的使用3.传感器的保护4.脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系,血氧饱和度监测,优 点： 无创、敏感、持续、适用范围广缺 点： 易受多种因素影响、受夹部位压痕,重症监测与重症患者社会心理需求,一、导致重症患者心理危机的主要原因 二、改善患者心理危机的主要措施,一、导致重症患者心理危机的主要原因,重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍 持续噪音 灯光刺激 高强度的医源性刺激无家人陪
19、伴的茫然与无助,二、改善患者心理危机的主要措施,教育与评估充分告知监测与治疗情况创造良好的监测和治疗环境倾听与鼓励注意保护患者隐私控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄,病情简介,李某，男性，76岁。诊断：1.贲门癌 2.糖尿病 3.高血压3级 4.心律失常 。房室传导阻滞 5.前列腺增生 6.肝囊肿 7.肾囊肿,病情简介,既往史：糖尿病史10年，口服“二甲双胍”“双胍唐安” 控制血糖。高血压病史3年，高达160/100mmHg未予治疗.吸烟史20余年，每天20支左右，现已戒烟20余年。 婚育史：适龄结婚，育有2女1子，子女配偶体健。家族史：否认家族中有传染病及显性遗传病史。,病情简介,现病史： 患者于8
20、月18日收治肿外科，入科室患者步入病房，神志清楚，精神尚可，语言清晰流利，对答切题，查体合作。营养适中。测量生命体征：体温36.8，脉搏60次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。查体无异常。,胃镜,X片,心电图,胸、腹部CT,贲门癌 慢性萎缩性胃窦炎 十二指肠球炎 病理：（贲门）腺癌 免疫组化：CerbB-2,窦性心律电轴无偏移,考虑左侧少量胸腔积液,主动脉硬化支气管炎、肺气肿、少量心包积液胃小弯侧胃壁增厚肝脏及双肾多发囊肿,病情简介,辅助检查：,病情简介,实验室检查：,病情简介,完善相关检查后于2014年8月26日9:00在全麻下行“胃癌根治术”。给予舒芬太尼+瑞芬太尼+得普利麻
21、+咪唑安定应用，麻醉成功后行胃癌根治术。术中诊断：贲门癌T2N2M0。拟定行胃癌根治术（D2），近端胃癌根治，食管下段、胃吻合术，腹腔引流术。 患者手术3.5小时，术中输注晶体液1200ml，胶体液500ml，出血量约200ml，小便约100ml。,术毕于2014年8月26日12:45入ICU复苏。入室时患者全麻已醒。测体温35.2，EKG示脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压166/78mmHg，SpO293%。给予导管吸氧3L/min。术区敷料清洁，带入镇痛泵。查患者呼唤睁眼，握力弱，肢体抬高时间30s，吞咽呛咳反射良好。遵医嘱拔除口腔插管。于13:45测体温,36，EKG示脉搏92次/分
22、，呼吸21次/分，血压150/75mmHg，SpO292%。,病情简介,于14:16查血气示值班医生床旁行深静脉置管，静脉补钾4g。于17:00复查血气示于20:50返回病房，出科时患者EKG示脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压140/78mmHg，SpO291%，测体温37.3。,患者于14:20无明显诱因出现呼吸急促、困难，口唇发绀。EKG示脉搏143次/分，呼吸30次/分，血压77/48mmHg，Spo279%。意识改变，答不切题，双侧瞳孔等大4.0mm，对光反射灵敏，立即给于平卧位，给予面罩吸氧，8L/min。给予西地兰0.4mg静推。,病情简介,患者腹部敷料清洁，腹腔引流出血性液
23、约30ml，导尿后无尿液引出。 联系心内科、呼吸科、重症监护室急会诊，考虑：休克、感染性休克，低血容量性休克、代谢性酸中毒。 急查心肌酶示： 实验室检查：白细胞11.2*109/L 中性粒细胞7.24*109/L 血气分析：乳酸高，酸中毒,病情简介,综合会诊意见:,病情简介,于：分，经会诊转治疗。入室时患者神志呈昏迷状，立即给予口腔插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机为A/C模式，FiO2 80%,f 16次/分，PSV 16cmH2O，PEEP 8cmH2O。示：次分，次分，。并给于有创动脉监测。,66,入科14小时50分钟,8月28日病情摘要,患者体温波动在36.236.5。继续给予泰能应用。9:
24、00调节呼吸机参数为SPONT模式，Fio2 401%，PSV 1,8cmH2o，PEEP 5cmH2o.停止升压药泵入，停止得普利麻泵入，患者神志清楚。11:00测血糖18.4mmol/L，给予胰岛素泵入。8月29日2:00给予硝普钠泵入。患者24小时出入量，入量：3310.3ml，出量：2237ml，平衡正1003.3ml。其中胃肠减压：150ml，腹腔引流左35ml，腹腔引流右10ml，大便一次300ml。,8月28日24h生命体征,8月29日病情摘要,10:00停呼吸机应用，拔除口腔插管，给予储氧面罩吸氧，氧流量4L/min。停动脉血压监测。患者体温波动在36.937.3，继续给予泰能
25、应用。血压在硝普钠0.33.9ml/h的泵入下控制在164/95123/62mmHg。血糖在胰岛素1.03.5ml/h的泵入下控制在7.613mmol/L。患者24小时出入量，入量：3694.6ml，出量：5545ml，平衡负1850.4ml。其中腹腔引流左15ml，腹腔引流右10ml。,8月30日病情摘要,0:00 停胰岛素泵入。血糖控制在7.112.8mmol/L。患者神志清楚，精神尚可。 给予雾化吸氧，氧流量4L/min。患者体温波动在 37.538，继续给予泰能应用。血压在硝普钠4.24.8ml/h的泵入下控制在162/73114/67mmHg。患者24小时出入量，入量：3028.5m
26、l，出量：3807ml，平衡负778.5ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右2ml，胃肠减压：50ml。,9月1日病情摘要,患者神志清楚，鼻塞吸氧，氧流量4L/min。患者体温波动在36.237.5，继续给予泰能应用。血压在硝普钠6.07.5ml/h的泵入下控制在178/103127/70mmHg。患者24小时出入量，入量：2599.6ml，出量：3150ml，平衡负550.4ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右30ml，胃肠减压：125ml，大便两次250ml。,实验室检查,经过积极治疗后现患者病情平稳，已拔出气管插管，自主呼吸平稳，咳痰有力，血压平稳，经会诊转肿外科继续治疗。,THE END,谢 谢,
