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1、重症流感的救治,遂宁市中心医院 重症医学科 夏洪韬,前言,流感（Influenza）是严重危害公众健康的呼吸道传染病每年流感可导致全球300万-500万重症，25万-50万死亡流感不仅带来临床负担，对经济也有较大影响,全球范围内流感受累人群广泛,Weekly epidemiological recordNo.47，2012，87,461-476.,WHO 流行病学周刊,流感全球发病率成人：510%儿童：20%30%,人类流感大流行事件,人类流感大流行事件,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,经
2、历百年流感，人类安全了吗？,不容乐观的现实,N ENGLJ MED 2018,22:2057,不容乐观的现实,中国流感受累人群尤为广泛,感染流感病毒,0.65-1.9亿/年,18-53万/天,洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410.,中国是国际公认的流感高发地,Swine Flu,New Jersey,1976,Spain Flu ,Kansas,1918,Russia Flu,Liaoning,1977,H7N9,Shanghai,2013,H5N1,H3N2 Hongkong,H9N2,Guangdong,1998,Asia Flu,Guizhou,1957,Fl
3、u original region,middle-Asia route,eastern Asia & Austrilia route,H1N2,Heilongjiang,1988,eastern Africa-western Asia route,1 Ping Wan, Hong Chen. Chemistry of Life.2011,31(4):605-611.2 http:/ http:/,季节性：流感全年都可发病,流感全年都有可能发病，发病数存在季节波动性，分为暴发季和散发季。,Click to edit Master title style,Click to edit Master
4、subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,H7N9在中国（2017）,人感染H7N9禽流感病毒,禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒Electron micrograph of new influenza A ( H7N9) virus from China.Source: CDC USA Public
5、 Health Image Libery. ID#15673/ Cynthia S. Goldsmith and Thomas Rowe.,J Chin Med Assoc 2013 76(5): 245-248.,人感染H7N9禽流感病毒,N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,由不同来源的甲型禽流感基因重配而成,N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,患者上呼吸道与下呼吸道均有中-大量禽流感病毒粘附,Am J Pathol 2013, 18
6、3: 1137e1143; http:/dx.doi.org/10.1016/j.ajpath.2013.06.011,21,2013年初至今，全球共确诊H7N9病例1444例，其中死亡545例，死亡率约40%除马来西亚（1）和加拿大（2），其余均在中国。,全球H7N9疫情形势,全国第五波H7N9流行区域,25,人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017年第1版）,国家卫生计生委医政医管局,遂宁市成为四川省首次发现H7N9地区,九例H7N9患者地域分布,中心疫区的地貌特征,九例H7N9患者基本资料,2017.01.252017.04.12 共确诊9例7例重症，2例轻症；男性8人，女性1人；中位年
7、龄：55岁四川省首发6例均在遂宁市确诊治愈6例，死亡3例（死亡原因：二次感染）,九例H7N9患者入院基本资料,仅有2例初诊以疑似病例收入传染病院，其他的都存在漏诊或误诊，说明本市各级医院对H7N9的认识、诊断标准还不熟悉。,九例H7N9患者入院基本资料,发病到确诊时间越长、服用奥司他韦时间越长，死亡率越高,发病至入院时间平均为5.452.79 天，发病至服用奥司他韦时间平均6.673.08 天。,九例H7N9患者初期主要临床症状,九例H7N9患者脏器功能受累情况,九例H7N9患者初诊检验指标,WBC、Lymph、Ca、Phos等是具有筛查意义的指标，严重的低氧和不伴有PCO2潴留也是区别其他类
8、型重症肺炎的指标。,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图1: 1号发病第8天CT,图2: 1号发病第10天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图3: 3号发病第6天CT,图4: 4号发病第8天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图5: 5号发病第3天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图6: 6号发病第4天DR,图8: 6号发病第10天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图8: 7号发病第2天CT,图9: 7号发病第6天CT,病情进展迅猛：9例H7N9 CT,图10: 8号发病第4天DR,图11: 8号发病第5天CT,重症H7N9救治体会,本质上是治疗ARDS、感染、MODS
9、1. 无创-有创-无创序贯的呼吸机辅助通气 2. 抗病毒治疗 3. 抗细菌治疗 4. 脏器支持（3例使用CRRT） 5. 重症营养 6. 二次感染的防控,重症H7N9的临床特点,早期识别、早期诊断、早期治疗，阻断轻症进展为重症病例是至关重要的,尽早用药,对确诊的或可能感染的住院患者，要尽早使用神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗，即使发病已超过48小时。,首选奥司他韦,对于重症（如进展到肺炎）的患者，建议口服或管饲施用奥司他韦治疗。由于缺乏用于严重流感病人的数据，不推荐吸入扎那米韦。静脉注射（IV）帕拉米韦治疗住院患者疗效还不充分。,无需等待实验室结果,起始抗病毒治疗无需等待实验室检测结果。,重症H
10、7N9治疗要点抗病毒治疗,最佳持续时间和剂量不确定H5N1和H7N9病毒已被证明具有比季节性流感更高病毒负荷和更持久的病毒复制（特别在下呼吸道）。应考虑使用较长时间的治疗（如10天）,严重或复杂流感患者,例如造血干细胞移植受者，可能需要更长的治疗方案，这些患者可能会延长流感病毒复制。一些专家推荐奥司他韦150mg，bid用于治疗免疫功能低下的患者和重症流感住院患者（肾功能正常的成年人）。,免疫抑制的流感患者,推荐剂量：150mg，Bid，持续至病毒核酸检测转阴。,重症H7N9治疗要点抗病毒治疗,与季节性流感病毒相似，大多数H7N9和H5N1病毒对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，帕拉米韦和扎那米韦）
11、敏感，但对金刚烷胺和金刚乙胺有抗性。,重症H7N9治疗要点抗病毒治疗,重症H7N9治疗要点ARDS的有创机械通气,Eur Respir Rev 2017; 26: 160116 https:/doi.org/10.1183/16000617.0116-2016.Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 5259.JAMA 2012; 307: 25262533.Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818824.,ARDS,诊断标准,1994,2012,2016,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,保护性肺通气策略： 小
12、潮气量：6-8 ml/kg 高呼吸频率：28-35 次/分 高PEEP： 5 10 15 mmHg(滴定)，驱动压15mmHg 肌松剂使用：对重度ARDS有益 肺复张策略,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气,重症H7N9治疗要点ARDS NIV,存在一些特殊病人PO2 55 mmHgLac 正常神志清晰，不合并主要缺氧症状自主呼吸频率 30次/分,病人CT,2017-01-20,2017-01-23-PX,2017-01-23-SN,思考： 低氧是H7N9病人必须要经历的过程吗？,何种氧合状态是患者可以维
13、持生命所需的，患者可以耐受一定程度的低氧吗，患者可以耐受何种程度的低氧？,保守性氧疗（Conservative Oxygen Therapy）,保守性氧合目标（Pao2：5586 mm Hg，Spo2： 92%95% ）是可行的、安全的、有效的,保守性氧疗（Conservative Oxygen Therapy）,保守性氧疗（Conservative Oxygen Therapy，Pao2：70100 mm Hg，Spo2： 94%98%）相对于对照组（Pao2：150 mm Hg，Spo2： 97%100%）可以降低死亡率（11.6% VS 20.2%）,目前关于允许性低氧治疗（Permis
14、sive hypoxemia）有两种理解,A：为避免高浓度氧的损害及呼吸机相关肺损伤（为了到达更高的氧合提升氧浓度及呼吸机压力参数）B：没有办法达到更高的氧合,Crit Care Med 2013;41(2):423-32. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826a44f6.J Thorac Dis 2016;8(5):748-50. doi: 10.21037/jtd.2016.03.58.,允许性低氧治疗的目标通过增强心排出量，在较低氧合水平（如SaO2:82%88%），维持机体合适的氧输送（DO2），从而避免使用更高的呼吸机支持力度，减少呼吸机相关肺损伤与机体不良反应，
15、成为一种新的肺保护手段，改善ARDS预后.,禁忌征,允许性低氧耐受（permissive hypoxemia）,该例病人接受的是鼻罩（nasal interface），舒适度较好，病人容易接受；亦有可能在过程中患者不是完全经鼻呼吸，虽给与100%吸入氧浓度，但是病人配合欠佳，不时张口呼吸，经口吸入了混合空气，从而降低了氧浓度，避免了肺损伤。同时，在治疗过程中发现，患者使用鼻罩，可经口咳出大量黄白色痰液，这也许是病毒对肺造成损伤，经过气道排除分泌物及坏死组织，使气到畅通，增加了NIV成功率。,Emerg Med Pract 2017;19(2):1-20.,仅为个案，有待进一步研究,CT转归,2
16、017-02-08日,2017-02-17日,2017-04-05日出院后 1月,重症H7N9治疗要点ARDS ECMO,V-V ECMO,重症H7N9治疗要点抗生素选择,病人入院时已使用多种抗生素；WBC、PCT等指标确有升高；痰液性状不能排除细菌感染；CT影像具有细菌感染的部分特征；病情危重程度；医生该怎么做？用不用？用什么？,重症H7N9治疗要点抗生素选择,重症H7N9治疗要点激素使用,重症H7N9治疗要点激素使用,重症H7N9治疗要点其他,重症镇痛镇静重症营养早期康复训练。,季节性流感重症肺炎2017.12-2018.03,2017.12.01-2017.03.31,收治“重症肺炎、A
17、RDS”病例28例，明显多于往年同期；男性21例，女性7例，21-76岁，中位年龄：63岁以流感样症状起病的17例，均给予奥司他韦 150 mg Bid病毒检测，H3N2（+）3例NIV治疗4例，有创机械通气24例死亡4例，转出ICU24例,病例1,男，26岁，BMI：29.4因“受凉后高热、咳嗽、咳痰5天，痰中带血丝”入院，进行性呼吸困难T：38.2C，P：86次/分，R：25次/分，BP：123/78mmHg，SPO2:90%。神志清楚，左肺可闻及少量湿啰音WBC：3.2109/L，N%：81%，CRP：326mg/L。血气分析：PaCO2:29mmHg，PaO2:48mmHg,病例1,发
18、病第5天CT 发病第6天CT,诊疗过程：,住院期间该患者相关检验结果：,1.痰培养及涂片未查见抗酸杆菌，咽拭子（-）2.免疫全套、呼吸道病毒九项、多次血培养、导管尖端培养结果均为阴性3.患者01-19送检、01-22送检痰培养标本，分别于01-22、01-25回报：鲍曼不动杆菌复合群（全耐药）4.白细胞、中性比、CRP、PCT等相关指标见下图：,PPV,病例1,患者抗感染方案的选择？是结合临床表现、经验性用药、药敏用药？01-14：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星01-15：亚胺培南西司他丁+莫西沙星+奥司他韦01-17：亚胺培南西司他丁+莫西沙星+奥司他韦+万古霉素01-22：替加环素+莫西沙星+
19、奥司他韦经验用药怎么选？奥司他韦用量、疗程？,病毒是接受MV的危重病肺炎患者的重要病因。鉴别病毒肺炎患者有助于停用抗生素。临床医生对需要MV的病毒肺炎患者应当进行系统评估。,Chest (2017).,病例2,女，30岁，BMI：33.5，产后41天因“受凉后高热、咳嗽、咳痰6天，呼吸困难1天”外院带机转入，T：37.0C，P：75次/分，R：23次/分，BP：114/92mmHg，SPO2:90%。镇静状态，右下肺可闻及少量湿啰音血气分析：PaCO2: 43mmHg，PaO2: 46mmHg，Lac：1.1mmol/L,病例2,发病第3天 发病第4天,病例2,外院使用哌他西林他唑巴坦、美罗培南，治疗3天转入选用亚胺培南+奥司他韦MV治疗5天，顺利脱机拔管，转出ICU,奥司他韦在季节性流感使用证明是安全有效的。在流感重症的使用时机、使用剂量、使用疗程上仍需进一步研究。,第 84 页,谢谢,博爱广济德诚业精,
