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1、重症病人营养支持,神经外科 任丽华,学习内容,营养筛查消化系统与营养支持肠内营养支持的并发症处理胃内注气法在留置鼻肠管中的应用肠内营养途径的建立与规范操作 解读“肠内营养输注泵应用指南”及操作规范,重症患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理策略糖尿病患者的肠内营养支持机械通气患者的肠内营养老年患者的肠内营养支持护理全程密闭 输注安全,营养风险筛查,(ESPEN NRS 2002),如何进行营养筛查？ 学会推荐用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）制定NRS营养风险筛选NRS-2002 2002的规范方法。这是目前世界上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。,什么人需要营养支持？,有：营养
2、不良（不足）,营养风险,肥胖也属于 营养不良,营养不良（malnutrition）指能量、蛋白质及其它营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响.营养不足(undernutrition) 通常指蛋白质能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）,指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。 ？,营养风险,是指对患者结局（感染有关并发症、住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良风险。 通过发现患者的营养风险、预测患者的临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果,营养支持治疗适应证,已有营养不良（不足）或有营养风险（Nutriti
3、on Risk）的患者进行营养支 持大部分可改善其临床结局。如减少 并发症，缩短住院时间等。,没有营养不足或营养风险的患者在围手 术期接受全肠外营养（TPN），其临床结 局并无改善，甚至感染并发症发生率更高。 1987年有关PN首篇meta分析发表 1991年新英格兰医学杂志发表RCT文章,NRS（2002）,首次营养风险筛查：BMI(身体质量指数，简称体质指数又称体 重指数 )20.5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为“是”就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次,BMI（体重Kg/身高m2）正常 18.5-23
4、.9超重 24-27.9肥胖28,“中国成人超重和肥胖症预防指南” 中国卫生部颁发,第二次筛查NRS 总评分,疾病严重程度评分 营养状态低减评分 年龄评分（若70岁以上加1分）,总评分,NRS（2002）对于疾病严重程度的定义,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。 病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少, 根据128个欧洲的有循证医
5、学证据的报告界定,NRS对营养状态低减的评定标准,3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,评分的循证医学基础,营养风险筛查和评定是诊疗的关键，在营养支持治疗中起到了指示作用,营养风险筛查意义,临床营养支持的两大途径,肠外营养 PN 经胃肠道外输入 静脉、肌肉肠内营养 EN 经胃肠道输入,肠内营养的禁忌症,EN并发症的处理-腹泻,厕所使用中,腹泻,腹泻的定义,腹泻（diarrhea）是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。,危重病人普遍存在胃肠道功能障碍,胃肠功能障碍消化、吸收障碍粘膜屏障功能障碍动力障碍,黎介寿
6、 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004 ，3 11 （2 ）65-67,危重病人腹泻的原因分类,肠内营养相关性腹泻肠道感染性腹泻抗生素相关性腹泻胃肠动力药物引起腹泻机械通气引起的腹泻,肠内营养相关性腹泻,诊断标准；应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂
7、志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻： 疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻： 肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,护理要点（一）,与医生一
8、起评价患者的肠道功能要点：肠道功能评价的方法掌握肠内营养开始的时机 听不到肠鸣音不是肠内营养不能开展的理由,护理要点（二）,关注细节要求： 温度 速度 浓度 角度 清洁度,讨论-营养液需要加温吗？,1、米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可 以加温的营养 2、肠内营养制剂 整蛋白：瑞先 瑞代 瑞高 瑞能 瑞素 肽类：百普力、百普素(谷氨酰胺） 氨基酸型：维沃(谷氨酰胺） 3、温度：37-38度或室温为宜,不宜高温,营养过程中一旦出现腹泻是否需要立即停止,判断肠道吸收功能，存在吸收功能可继续使用营养液，使用小剂量要素饮食监测胃潴留:胃潴留200-500ML减慢速度，大于500ML停止喂养与抗生素
9、相关腹泻区分开,护理要点（三）,皮肤护理要求：1 告知医生，分析原因，积极采取治疗措施2 保持肛周皮肤清洁干燥3 及时使用皮肤保护剂赛肤润、护臀霜等4 密切观察皮肤，做好交班、记录5 告知患者及家属,原因?,便秘,EN并发症的处理-便秘,肠内营养中缺乏膳食纤维?,采用富含膳食纤维的肠内营养长时间禁食后，开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后逐渐增加膳食纤维的量应关注配方中液体量的多少 ! 含膳食纤维的肠内营养仅含约75-80 %的游离水(e.g. 1000 ml食物 = 750-800 ml游离水),便秘的原因及处理,液体量提供不足?,增加液体的提供 ! 正常液体需要: 大约3
10、0 ml/kg体重/天 液体需要增加情况: - 发热 - 环境温度高- 持续呕吐- 服药(e.g. 利尿剂，钾) 液体平衡注意：1000 ml的肠内营养不等于1000 ml 液体!,便秘的原因及处理,药物所致？ (e.g. 鸦片制剂, 其他精神类药物 etc.),与医生一同检查药物的使用状况! 采用富含膳食纤维的肠内营养! 足够液体供给 ! 采用泻药与动力药物! (如: 镁剂)(如: 西沙比利、吗丁啉),便秘的原因及处理,原因?,EN并发症的处理-饱胀、恶心与呕吐,容量超载?,减低输注速率!减少总液体量! 减少一次入量，改成缓慢滴注!改用泵连续喂养,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,胃排空延迟,经肠
11、喂养 使用动力药物! (e.g.吗丁啉，西沙比利) 始终采用泵输注方式，开始时剂量应小! 右侧体位有利于胃内容物通过幽门用不含膳食纤维、低脂肪,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,卧床患者?,如有可能，增加运动 !,饱胀、恶心与呕吐原因与处理,?,EN并发症的处理-腹部痉挛,食物组成 ( 乳糖, 脂肪, 纤维)! 如有必要，予以更换,恢复后采用不含膳食纤维的EN，从小剂量膳食纤维开始采用泵喂养方式! 降低渗透压 (用水对EN进行稀释),腹部痉挛的原因及处理,原 因,EN并发症的处理-误吸,吞咽困难? 管饲喂养或经肠喂养 抬高床头部位 ! (约 30 45)持续喂养过程中或推注后持续3060分钟吸除正常
12、唾液! ，清洁口腔!,误吸的原因及处理,意识障碍? 采用经肠喂养! PEGJ 采用泵喂养方式! 抬高床头 ! (约 30 45) 定期对护理队伍及家庭成员 的培训!,误吸的原因及处理,管道移位? (常发生于鼻胃管) 鼻管: 定期检查鼻管位置 ! 灌食前、搬动、咳嗽、呕吐后。,误吸的原因及处理,水肿 液体平衡! 心脏与肾脏功能的不全: -原发疾病的治疗! 由医师决定是否限制液体的摄入!- 限制水- 更换高浓度的配方- 使用利尿剂,EN并发症的处理-代谢紊乱的原因及处理,低白蛋白血症: 使用高蛋白的肠内营养 ! 电解质紊乱? 每天检测血清电解质直至稳定状态! 快速，过量体重的增加? 改变肠内营养配
13、方or 减慢输注速率 提高电解质,代谢紊乱的原因及处理,脱水? 液体平衡 ! 液体提供至少达到 30-40ml/kg体重! 以下状况液体需要会增加: 发热, 环境温度高, 神经系统功能紊乱, etc. 丢失? 瘘, 腹泻, 呕吐? 利尿剂的使用? 如有可能应避免,代谢紊乱的原因及处理,血糖问题? 定期血糖的检查 ! 采用糖尿病型特殊EN配方 采用喂养泵! 根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物!,代谢紊乱的原因及处理,液体药物优先!,每天上午、中午、晚上服用125片药,怎样通过管道提供药物,将所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药前后用20ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养
14、彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染用药前 才将药物压碎警告: 药物与食物存在相互作用,怎样通过管道提供药物,柠檬片剂与粒剂 如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于50-90 ml水中 薄膜片剂/drages 可以, 因为能分解成碎片并溶解 硬凝胶胶囊打开并溶解于10-15 ml水中 软胶囊刺破，或将整个胶囊溶解于温水中 延迟性药物 大多不适用! 起始剂量太大, 咨询药剂师!,怎样通过管道提供药物,用10ml注射器， 用温水脉冲式冲管Q4-6H! 用可乐、含消化酶的酒、 酸性果汁或含维生素C 的溶液进行冲洗 - 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止 将胰酶
15、胶囊 (如: 得美通)溶解于 碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗 (仅在医师允许下使用!),堵管的处理,抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生使用经肠喂养管加用动力药-胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d)控制营养液速度、浓度和温度,减少EN并发症,告知重要性,厕所使用中,腹泻,腹部痉挛,便秘,恶心、呕吐、饱胀感,胃潴留,如何避免肠内营养制剂污染,肠内营养制剂存放临床常见的问题,肠内营养没有存放在避光、阴凉、干燥的环境。瓶装肠内营养液打开后，常温下放置时间超过4小时，或2-10 条件下放置超过24小时。 肠内营养液输注时间超过4小时。目前临床中把肠内营养倒入营养袋进行输注
16、的现象比较普遍。由于是开放的环境，容易引起细菌的滋生，从而导致病人的腹泻以及病情的加重。,喂养管的选择,外径 内径,Charriere = 外径1 CH = 1/3 mm15 CH = 5 mm,聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径,医用聚氨酯（PUR）：现代喂养管的理想材质柔软性好，感觉舒适良好的组织相容性，放置安全外径变细而有效输注内径增加，有效输注管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象耐腐蚀，可长期放置,内置中空金属导丝，增加导管的柔韧性与弹性管壁有不透X光的细线，透视下可显示,1:材质相对较差。2:放置时间短。3:患者不易耐受。4:并发症较多。 如:咽喉部炎症,鼻窦炎，食管炎,胃炎。,传统的PVC及硅橡胶鼻胃管,选择材质，患者舒适,【置管方法】,体位：上半身抬高30或半坐位，头稍前倾测量插入的深度 鼻尖耳垂距离耳垂剑突距离1015cm,选择通畅的鼻孔,轻柔地将喂养管沿鼻腔底来回试探,缓慢插入导管，直至到达预定深度(一般50-60CM),撤出金属丝固定喂养管,.确定喂养管位置是否正确：a. 抽吸； b. 注气听诊论； c. X光检查,置管操作过程,鼻胃(肠)管固定,Nightingale1820-1910,信心耐心细心,感谢聆听！,
