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1、重症的识别与处理,嘉兴市第二医院重症医学科王庆宇,特点,突发、复杂、多变、不可预测，时限紧迫，病情进展快、预后差,表现,衰,六衰,脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝、严重脑挫裂伤、脑死亡等。循环衰竭：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭，、型呼衰心力衰竭：左、右心衰竭、全心衰竭等肝功能衰竭：肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭：急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭,识别要点五症、八征,五症：A、B、C、C、D八征：T、P、R、BP；C、A、U、S,五症,A：Asphyxia 窒息、呼吸困难B：Bleeding 大出血、休克
2、 （急性失血800ml）C1：Cardiopalmus 心悸C2：Coma 昏迷Dying(Die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间810min）,八征,Temperature：体温 Pulse：脉搏Respire： 呼吸 BloodPressure：血压Consciousness：神志 Urinary：尿量Pupil： 瞳孔 Skin：皮肤黏膜,T、P、R、BP,T：3637高于37发热 低于35低体温。P：60100次/分 同时听诊心音、杂音及心律R：1428次/分 同时听诊双肺呼吸音BP：SBP100 mmHg或MAP70 mmHg 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果
3、超过 90mmHg，则称之为高血压。,C、A、U、S,C：GCS评分法 嗜睡、昏睡浅昏迷、中度昏迷、深昏迷A：35毫米，等大等圆，对光反应灵敏U：正常30ml/h 小于25ml/h尿少、小于5ml/h 尿闭S：色、温、质、斑,急危重症的判断及处理,思路,先判断、暂不诊断先对症、暂不对因先救命、暂不治病,按病情分类,可适当延时诊治,3060min内处理,30min内处理,5-10min内处理,即刻处理,原则,快：强化时间观念，注意“时间窗”、尽快目标治疗稳：稳心态，稳思路，稳病情狠：先开枪、再瞄准,支持手段,基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）后续生命支持（PLS）,万用急救措施,A,
4、B,C,D,评估判断Assessment开放气道Airway open,呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸,循环Circulation心脏：心力、心律血管：完整性血液：量、质,评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,危重急症的监测手段,循环系统监测呼吸系统监测神经系统监测肾功能监测血液系统监测,循环系统监测,（1）一般监测 症状和生命征等（2）仪器监测 心电监测 心律失常循环监测：ABP、CVP肺动脉漂浮导管PAC经肺热稀释脉波轮廓指示连续心排量监测PiCCO无创心排血量监测USCOM,.呼吸系统监测,一般监测： 呼吸状况 皮肤紫绀 肺部罗音重点监测： 呼吸模式（哮喘性、紧促式、
5、不规则、叹息式、酣音性、点头式、潮式等）血氧饱和度监测血气分析,神经系统监测,一般监测：意识状态、瞳孔、 肌力、反射 GCS小于8分为重症仪器监测脑电图脑电图连续监测通常采取单极10导联系统，即双耳、双顶、双额、双颞、双枕共10个电极。诱发电位包括：脑干听觉诱发电位体感诱发电位视觉诱发电位运动诱发电位无创和有创颅内压监测经颅多普勒超声（）通过测定脑动脉血流速度能够间接了解脑血流量。可反映颅内压增高的情况，指导降颅压治疗。,肾功能监测,一般监测：尿量、尿急症状 肾区扣疼仪器监测： 尿常规、肌酐、 尿素氮等,血液系统监测,血常规血凝分析+DDi3P试验等,内环境监测,电解质：钾、钠、钙、氯 血气分
6、析：PH、PaO2、PaCO2、HCO3、BE、Lac,高级治疗及支持手段,呼吸支持人工呼吸机（有创、无创）、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常、IABP、起搏器脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,呼吸系统支持,保持呼吸道通畅氧疗解痉、祛痰呼吸兴奋剂机械通气（无创或有创）,循环系统支持,控制血容量血管活性药物应用改善心肌细胞代谢纠正心律失常,预防和纠正肝功能损害,减少损害肝功的药物护肝治疗血浆置换,防治肾功能衰竭,谨慎用药控制血容量血管活性药物肾脏替代治疗,防治脑水肿,低温 脱水疗法：甘露醇、白蛋白、速尿、地塞米松、高渗盐水等高压氧减
7、轻脑水肿、改善预后钙拮抗剂尼莫地平等，可改善脑循环自由基清除剂：维生素C、E等改善脑细胞代谢：纳洛酮、胞二磷胆碱、ATP等高压脑灌注疗法：临床应用较少,纠正内环境紊乱,纠正高钾、低钾、高钠、低钠等改善酸碱平衡失调持续血液净化治疗（CBP）,积极治疗原发病,感染中毒肝性脑病心肌梗塞脑卒中,合理应该抗生素,根据抗生素应用指南合理用药 CAP、HAP等,IABP,呼吸机,CRRT,PiCCO,CVP,ABP,临时起搏器,要点,正确判断正确决策正确处理正确告知,正确判断,病人病情家属自己,正确决策,致命点的处理最快的辅助检查汇报及会诊,正确处理,先开枪后瞄准A、B、C、D,正确告知,病、重、危、死少谈预后，多谈现况,谢谢！,
