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1、临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013),Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD),中国医科大学附属盛京医院 心脏外科 周镝,镇痛镇静在重症医学中的地位,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,镇痛镇静在重症医学中的地位,国外学
2、者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。,镇痛镇静在重症医学中的地位,镇痛镇静在重症医学中的地位,不实施有效镇痛镇静的后果：休息睡眠不足疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳免疫功能降低持续高分解状态，病情加重甚至MODS干扰疾病的诊断，不配合治疗增加患者自残发生率，意外拔管,临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013),疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病
3、、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。,一、疼痛和镇痛,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。,一、疼痛和镇痛,一、疼痛和镇痛,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,镇静与镇痛,二、疼痛和镇痛,重症监护疼痛观察工具,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强
4、度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似,一、疼痛和镇痛,治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。,阿片类最新研究阿片类药物可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大可抑制有丝分裂原刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞（NK细胞）的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL-2、IFN-、TNF-和NO的产生铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正
5、常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱,一、疼痛和镇痛,二、躁动与镇静,焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念；等等。,二、躁动与镇静,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者
6、发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。,二、躁动与镇静,躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参
7、与并积极配合治疗。,二、躁动与镇静,二、躁动与镇静,镇静与镇痛,三、躁动与镇静,二、躁动与镇静,Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,二、躁动与镇静,二、躁动与镇静,三、谵妄,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预
8、后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。,三、谵妄,成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。,三、谵妄,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,三、谵妄,三、谵妄,镇静与镇痛,三、谵妄,对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓
9、类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,三、谵妄,三、谵妄,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注
10、意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 给药方式：以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物理想的镇静药,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,无呼吸抑制具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜,镇静、镇痛常用药物,四、疼痛、躁动及谵妄
11、的处理策略,镇静、镇痛常用药物,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物阿片类药物，吗啡,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物地西泮安定(地西泮)具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而
12、使镇静作用延长。,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物咪达唑仑、咪唑安定力月西是咪达唑仑注射液的商品名， 它的主要成份是咪达唑仑盐酸盐(马来酸盐)。本品具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，是一种麻醉辅助用药。在使用时要警惕其呼吸循环抑制作用。,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物咪达唑仑、咪唑安定咪达唑仑（10 mg/支）注射泵推荐配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水40ml+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 咪达唑仑25 ml 微泵推注q51
13、5min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物丙泊酚、异丙酚优点：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。缺点：呼吸循环抑制。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑
14、氧代谢率的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物费用方面咪达唑仑与丙泊酚的比较丙泊酚作为一种新型短效镇静催眠药，可以避免因药物蓄积造成病人脱机拔管时间延迟的问题，但价格昂贵咪达唑仑镇静费用明显低于丙泊酚，仅为其费用的11.6%在我国现有国情下，费用作为临床医生选择用药的一个重要参考依据，对于ICU长期住院病人，根据花费/收益分析，咪达唑仑用于ICU病人镇静更符合中国国
15、情,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物右美托咪定（艾贝宁）目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用价格昂贵，未进医保,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物右美托咪定（艾贝宁）,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,镇静、镇痛常用药物右美托咪定（200微克/2ml）持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略
16、,镇静、镇痛常用药物布洛芬混悬液维持病人舒适的基础用药。 1015ml po. q612hr.卡马西平抗神经痛作用，一种副作用较多的解痉止痛剂可待因、曲马多对乙酰氨基酚,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施镇痛镇静目标,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施个性化药物选择,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施个性化药物选择:镇静时长,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施个性化药物选择:器官功能,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施个性化药物选择:器官功能,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,
17、程序化镇静的实施常用药物组合,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施合理方案的实施,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施每日唤醒方法,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,程序化镇静的实施每日唤醒意义,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施每日唤醒需观察的指标,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施每日唤醒缺点,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施镇静镇痛的撤离
18、,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,程序化镇静的实施,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,制定并实施适合患者的镇痛镇静方案,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,冬眠合剂临床上常用作ICU中发生精神障碍患者的镇静催眠药物，但并无文献报道其对精神障碍有明确改善。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,冬眠合剂在物理降温配合下，氯丙嗪对体
19、温中枢的抑制作用，可使体温降到34或更低，此时机体基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少，对刺激反应减弱。通过这些作用，在其他药物的配合下，可能使机体进入一种类似变温动物冬眠的深睡状态，此即称为人工冬眠。所用药物复方称为冬眠合剂。,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,冬眠合剂号方：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg。此为作用最强的冬眠合剂，适用于伴有高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用或忌用。号方：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.60.9mg 。此合剂的作用较冬眠合剂I号为弱，但对减慢心率及维持血压较前者为佳。多用于心功能不全、心脏外科、甲亢危象与甲状腺手术，以及伴有心动过速的其他情况。,临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013),中国医科大学附属盛京医院 心脏外科 周镝,Thank You！,
