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1、重症医学科 莫娇,重症监护新进展,概述,重症监护学（CCM）是指对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一个或多个器官功能衰竭的危、急、重的患者进行多学科和多功能医护监护的医学领域。它是现代护理与临床医学结合的产物，是多学科交叉、渗透和发展的结果。,重症加强治疗病房（ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。,概述,ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供
2、规范的、高质量的生命支持，改善生存质量 。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志,重症医学的发展,南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行20世纪60年代，专科ICU的兴起20世纪80年代末90年代初，中国ICU的兴起20世纪90年代，ICU成为三级医院评审的必备2005年4月北京召开中华医学会重症医学分会第一届全国会议2009年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科,专科技术水平到多学科之间的合作 由单一器官支持到对多脏器功能的监护 从整体宏观控制到个体微观化处理 注重医护合
3、作在ICU的重要意义,新型的危重症救治模式,多学科组成的医疗团队,医生护士营养治疗师物理治疗师呼吸治疗师相关专科医生 。,危急重症现状,护理设备护理管理护理技术护理教育护理科研护理理念方面都得到了迅速发展。 形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科发展的局面。,ICU的基本功能,主要是各组织器官系统功能监测与支持,当今危急重症监护的重点课题,呼吸系统功能的监护与支持循环系统功能的监护与支持CNS功能监护与支持肾功能监护与支持,呼吸监护与支持,1、呼吸的频率与节律,常见异常呼吸与形态,中枢神经损害糖尿病昏迷中毒充血性心衰脑膜炎尿毒症糖尿病酸
4、中毒其它酸中毒脑血管栓塞出血,2、脉搏血氧饱和度的监测,其监测原理是利用血红蛋白与氧合血红蛋白对红外光吸收特性的不同,影响SPO2的因素,温度、血液PH值及PaCO2蓝色指甲油外部光干扰肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比贫血？,3、气管内吸引,气管内吸引 ： 是一种具有潜在性的操作，应掌握吸痰的指征而不应该把吸引作为一个常规，同时应尽量鼓励患者自己把分泌物咳出。吸痰相关的并发症主要有： 低氧血症，肺不张，支气管痉挛，心律失常，颅内压增高，气道损伤。,封闭式气管内吸引,提高了工作效率维持较好的氧合降低交叉感染相对稳定的血流动力学,5、VAP的预防,呼吸机管道更换（建议每周、每人）口腔护理（物理方
5、法+化学方法）管喂时抬高床头至少30-45度，至少维持2h30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸声门下分泌物吸引影响与VAP有关呼吸机序贯治疗,VAP的预防,囊上积液的管理 囊上积液主要来源于口咽部分泌物和胃内容物返流，部分来源于口腔护理时使用的液体。囊上 积液的存在与VAP密切相关。临床上有效的清除囊上积液的方法是使用声门下吸引技术。,循环功能监测与支持,1、ECG的监测,2、动脉压的监测,无创ABP的监测方法,2、动脉压的监测,适应症：需严格控制血压者 血流动力学不稳定者 需频繁采集动脉血标本者 正常值（桡A MP）： 成人9010mmHg 小儿 80mmHg 较NBP高8.87mmH
6、g左右低于NBP：按压心脏、管路不通 须同时监测无创压，纠正误差,2、动脉压的监测,有创ABP的测量方法,3、中心静脉压（CVP）,3、CVP的测量,4、心输出量的监测（CO）-1,Swan-Ganz 气囊漂浮导管监测,4、心输出量的监测（CO）-1,有创锁骨下静脉穿刺导管置入心脏导管置入肺动脉,Swan-Ganz 导管监测,4、心输出量的监测（CO）-1,Swan-Ganz导管测量项目直接右心房压力（RAP)右室舒张末压力 (RVDEP)肺动脉压力 (PAP)肺动脉楔压 (PAWP)混合静脉血氧饱和度 (SVO2)间接左心充盈压、心输出量,4、心输出量的监测（CO）-2,PiCCO连续心排血
7、量测定和容量监测,4、心输出量的监测（CO）-2,4、心输出量的监测（CO）-2,PiCCO 测量项目每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)、心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI）,CNS功能监测与支持,1、颅内压的监护（ICP),1、颅内压的监护（ICP),ICP的正常值：5
8、-15mmHg（成人） 3.7-7.4mmHg（儿童）轻度增高：15-20mmHg中度增高：20-40mmHg,重度增高：40mmHg以上,2、连续性床边脑电波监护,肾环功能监测与支持,1、连续性肾替代疗法（CRRT),CRRT是ICU最常用作治疗急性肾衰的一种血液净化技术。,2、尿量监测,自动计算尿量回顾4小时尿量回顾9日尿量尿量监测报警,综合ICU,综合ICU,综合ICU,综合ICU,综合ICU,综合ICU,NICU,NICU,NICU,NICU,NICU,NICU,NICU,注射泵,是高血压危象成功救治的关键,颅内压监测仪,颅内压监测仪,NICU,管喂车,气管插管车,NICU,NICU,NICU,SICU,SICU,PACU,PACU,谢 谢！,
