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1、重症肺炎病例分享,1,大纲,案例的一般情况,叶XX，男，78岁，于2015年10月21日入院主诉：反复咳嗽咳痰伴气促20余年，加重3天，高热昏迷3小时既往史：COPD病史20余年，多次在我院住院治疗，长期服用激素，高血压病史20余年，血压控制不佳查体：BP：65/34mmHg，昏迷，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，心界不大，心率144次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹胀，肠鸣音消失，生理反射存在，病理反射未引出,3,辅助检查,血常规：WBC 35.49*109/L，NEUT 93.8%PCT：44.08ng/ml，hsCRP 449.747mg/L血气分析：PH 7.22
2、4，PO2 79.7mmHg，PCO2 56.7mmHg，Lac 3.2mmol/L，BE -5.1凝血：PT 26.3s，INR 2.47R，FIB 5.3g/L，APTT 58.8s，D-Dimer 5190.0ug/L肝功：ALT 229.0U/L，AST 303.0U/L，TP 65.4g/L，ALP 34.0U/L，ALB 32.2g/L肾功：BUN 16.61mmol/L，Cr 394.0umol/LG试验：定量 225.5pg/ml，内毒素定量 8.55pg/ml,4,辅助检查,胸片：1.慢性支气管炎并双肺炎症，部分纤维化改变，左肺为著，左侧胸膜增厚、粘连；2.左肺门模糊肺部CT
3、：双肺多发感染，以右肺上叶为著，伴局部实变，左肺上叶舌段、右肺中叶部分为慢性炎症纤维灶，左肺上叶兼后段少许陈旧性结核灶，双侧胸腔少量积液。心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞,5,ICU治疗经过,诊断：1.多脏器功能障碍综合征 2严重脓毒血症 3.重症肺炎 4.急性呼吸窘迫综合征 5.慢性阻塞性肺疾病急性发作危险因素：老年患者，既往有慢阻肺、高血压病史，长期口服激素，入院前有高热、意识障碍。,6,治疗方案,10月21日：机械通气，去甲肾上腺素维持血压，泰能1.0 q8h+拜复乐0.4 q12h抗感染，氢化可的松100mg q8h抑制炎症反应，纤支镜治疗，留取痰送细菌培养。 10月22日
4、机械通气下患者呼吸平顺，Spo296%，发热，T:39.0,WBC 40.30*109，NEUT 93.8%，考虑感染未控制，增加斯沃0.6g q12h抗感染，科赛斯50mg qd预防真菌感染。患者入院后尿少，考虑存在心衰及肾功能不全，予持续行CRRT治疗，并适当利尿。,7,10月24日，痰培养：肺炎链球菌，停用拜复乐10月25日，患者血压平稳，停用血管活性药物 10月27日患者近尿量增加，持续CRRT超滤2343ml，尿量985ml，血流动力学稳定，停CRRT治疗WBC 19.06*109/L，NEUT 78.2%，双肺渗出减少，肺氧合指数300，拔除气管，患者病情平稳,8,治疗前后胸片对比
5、,9,治疗前,治疗1,治疗2,胸部CT,10,相关指标,11,重症肺炎定义,是严重的中毒症状或有并发症的肺炎是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点,12,重症肺炎主要诊断标准,需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗,13,重症肺炎次要诊断标准,呼吸频率=30次/分氧合指数20 mg/dL）白细胞减少（WBC计数4109 /L）血小板减少（血小板计数100109 /L）低体温（中心体温36）低血压（需要液体复苏）,14,影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄65岁居住在护理之家或养老院患有基础疾病COPDDM慢性心、
6、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,15,肺炎的评估措施,基本评估CHEST X-ray：明确肺炎诊断发现关联的肺部疾病推测病原菌估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础,16,肺炎的评估措施,试验室检查痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能HIV血清学检查血气分析治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规
7、、培养，细胞计数和涂片检查,17,肺炎的评估措施,获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,18,病理生理,严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调,严重而持久的低氧血症低血压血乳酸增加DIC,19,重症肺炎的常见病原学,社区获得性肺炎（SCAP）：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒
8、、厌氧菌等医院获得性肺炎（SHAP）：肠杆菌属、需氧G_杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等呼吸机相关性肺炎（SVAP）：常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌,20,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能,21,抗生素更换的注意事项,反对从低到高的阶梯式治疗安排如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义留有余地，又充分到位,22,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令
9、用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,23,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量）适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者单侧通气：需要双腔插管，不现实健侧卧位机械通气原有COPD，出现CO2潴留改善通气，纠正酸中毒不要求PaCO2降至正常,24,通气方式的选择,根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管直接从下呼吸道采样选择性病例或早期患者可试用无创通气不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情,25,糖皮质激素,严重中毒症状，高热持续3天不退48小时内肺部阴性面积扩大超过50%有ALI或出现ARDS甲强龙：80-320mg/天病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量,26,支持治疗,一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础,27,28,Thank You !,
